探讨古代中医对针刺禁忌的认识
针刺是中医防治疾病的重要手段，因其简、便、廉、效的特点而广泛应用于临床。近几十年来，针刺疗法在世界范围内被广泛接受。然而，多个与针刺相关的严重不良事件的报道，特别是针刺引起乙肝的传染[1]，引起国内外对针刺安全性的广泛关注，为此世界卫生组织（WHO）也制订了提高针刺治疗安全性的相关规范，此后多个针刺安全性研究在国外开展[2,3,4]。针刺不良事件的发生多集中在操作不当，无视针刺禁忌。我国为针灸的发源地，古代医学家对针灸的安全性早有重视，本文对经典医籍中有关针刺禁忌的论述进行归纳，以期加强对针刺安全性正确理解和认识。
1 部位禁忌
古人对于人体重要脏器所处部位经穴的针刺历来非常慎重，并列出相应禁忌穴位。《素问》有专门篇章对禁刺穴位的论述。此外，《针灸甲乙经》《针灸大成》等书亦有相关记载。
《素问·刺禁论》曰“藏有要害，不可不察”，在重要脏器、大血管、神经、关节等特殊解剖结构附近针刺，应严格按照操作要求针刺，防止发生意外。《素问·诊要终始论》云：
“凡刺胸腹者，必避五脏。”《素问·四时刺逆从论》解释道：“刺伤人五脏必死”。胸腹部脏器主要包括肺，心，肝，胃，等，还包括主动脉。误刺后果相当严重，针刺时必须高度重视。《素问·刺禁论》曰“刺中心一日死，其动为噫……”。另外，胸膜，膀胱，乳房，脑髓等处也非常重要。“刺缺盆中内陷，气泄，令人喘咳逆。” 云门“禁不可深，深则令人逆息不能食”，“刺鹰中陷中肺，为喘逆仰息。刺腋下内陷，令人咳。”提示针刺前胸、腋下、缺盆上的部位不可过深，刺伤肺脏可以出现喘咳和呼吸困难。这都是针刺不当导致的气胸表现。“刺少腹中膀胱，令人少腹满。”在少腹针刺，必须先排尿排便。这是针刺解剖学上最重要的禁忌。
临床上根据经典古籍记载，结合现代解剖知识，普遍认为胸部腧穴一般斜刺或平刺0.5—0.8 寸，避免刺伤胸腔内的脏器；胁部的京门、章门等穴不宜深刺、直刺，尤其不可向上斜刺，应向下斜刺0.5—0.8 寸，对肝脾肿大者更应注意；上腹部腧穴不宜深刺，以防刺伤胃，肝，心脏。临床中刺破心脏及主动脉造成严重后果的报道并不少见[5,6,7,8]。胃充盈时更应禁针。针刺下腹部腧穴应防止刺伤肠道及膀胱。正常情况下肠道通过蠕动可以自动避让异物。
但肠梗阻等肠蠕动减弱或消失的患者，其避让功能随之消失，此时下腹部诸穴进针宜缓慢，不可大幅度提插捻转，防止刺破肠壁。针刺脐下穴位时应排空膀胱，以防刺伤膀胱。此外，项部腧穴紧邻延髓，应当谨慎针刺，尤其是哑门、风府、风池。哑门、风府二穴针刺切忌超过1.5 寸或向上斜刺，否则针可通过寰枕后膜、硬脊膜等深层结构刺伤延髓，危及生命。风池穴深部是寰枕关节，针刺不可超过1.2 寸，进针方向、角度稍偏就可能造成不良后果。为安全考虑，可向鼻尖方向缓慢刺入0.5—1 寸[9]。针刺致蛛网膜下腔出血事件的发生以及延髓损伤的报道占很多比例，需要引起操作者的重视[10,11,12,13,14,15]。
除了重要脏器所在部位的腧穴应谨慎针刺外，大血管经过部位的腧穴亦应慎用针刺。
《内经》记载“刺阴股中大脉血出不止，死。……刺臂太阴脉，出血多，立死。刺足少阴脉，重虚出血为舌难以言，”“刺郄中大脉，令人扑、脱色。”“刺跗上中大脉，血出不止，死。”
“冲阳出血投幽冥”，颅息“刺不可多出血，血出多则杀人”等等，均是刺伤股动脉，腋动脉，舌下动脉等血管的描述，说明误中大血管，出血不止，易出现严重后果。现代临上针刺均有相应规定，如：颈部针刺应避开颈动脉。天突穴应先直刺0.2—0.3 寸，再将针尖转向下方，沿胸骨柄后缘、气管前缘缓慢刺入0.5—1 寸。人迎穴针刺前用左手扪住搏动的颈总动脉。进针时，在针尖的引导下，于动脉内侧缓慢刺入0.2—0.4 寸，手法切忌过重，进针不可偏外、过深[9]。
在血管比较丰富部位，如眼眶周围，针刺亦当谨慎，防止造成血肿。《铜人腧穴针灸图经》指出承泣穴“禁不宜针，针之令人目色乌”。《内经》记载“刺面中溜脉不幸为盲……刺舌下中脉太过，血出不止为喑……刺客主人中脉，为内漏为聋……刺眶上陷骨中脉，为漏为盲。”《普济方·针灸门》“睑池上下四穴，针只可深一米许，过深则令人血灌黑睛，视物不见，不可治也”。现代医学认为眼区因为局部组织疏松，血管丰富且移动性大，深部可累及视神经，故针刺应做到：进针前嘱患者闭目，左手将眼球推开并固定，充分暴露针刺部位；进针时沿眶骨边缘缓慢刺入0.3—0.7 寸，不可超过1.5 寸；进针后不宜提插捻转；出针要轻缓。手法越重，危险性越大。避免大幅度提插捻转，切忌盲目追求得气感。头部血管丰富，针刺容易血肿或出血，且为毛发覆盖，不宜发现，故针刺头部腧穴应谨慎对待，出针后需用消毒干棉球沿针刺方向按压针孔片刻[9]。
《针灸大成》中指出：“前面深似井，后面薄似饼。用针宜前面深，后面宜浅。”前面指腹部，后面指的是背部。并说明：“凡针腹上穴，令患人仰卧，使五脏垂背，以免刺患。”
这可以作为针刺总的法则。根据解剖结构，背部督脉腧穴针刺时应该向上斜刺，深度均为0.5—1 寸。避免深刺，伤及脊髓。背两侧深部有肺脏，故膀胱经腧穴不可深刺、直刺，一般向内侧斜刺或平刺0.5—0.8 寸，针刺角度以针身与皮肤夹角小于25°为安全。腰部督脉腧穴一般直刺0.5—1.5 寸。第12 胸椎至第2 腰椎脊柱两侧的腧穴，如胃俞、三焦俞、肾俞、志室等不可深刺或向外侧深刺，以防损伤肾脏。针刺上?穴时，针尖应稍向内下即朝向耻骨联合方向进针，方可透过骶后孔透向骨盆，深度1—1.5 寸，不宜过深，防止刺伤直肠；而次?、中?、下?直刺1 寸左右，以刺达骶后孔为宜。针刺腰俞穴不可进入椎管过深，以免引起蛛网膜下腔出血[9]。
膝、肘、腕、踝等重要关节所在的腧穴针刺时也应谨慎，避免影响关节功能。如“刺膝髌出液为跛”。总之，在针刺穴位时，一定要熟悉穴位附近脏器，血管神经等解剖结构，规范操作。
2 生理与体质禁忌
《灵枢》中对此有详尽论述，要重视患者情致饮食起居等方面造成的机体的暂时情况，若不了解其禁忌，妄施针刺，会导致不良后果。《灵枢·终始篇》说：“凡刺之禁：新内勿刺，新刺勿内；已醉勿刺，已刺勿醉；新怒勿刺，已刺勿怒；新劳勿刺，已刺勿劳；已饱勿刺，已刺勿饱；已饥勿刺，已刺勿饥；已渴勿刺，已刺勿渴；大惊大恐，必定其气乃刺之。
乘车来者，卧而休之，如食顷乃刺之。出行来者，坐而休之，如行千里顷乃刺之。凡此十二禁者，其脉乱气散，逆其营卫，经气不次，因而刺之，则阳病入于阴，阴病出为阳，则邪气复生。粗工勿察，是谓伐身，形体淫乱，乃消脑髓，津液不化，脱其五味，是谓失气也”。
《千金要方》和《素问·刺禁论》中亦有类似论述。
现代认为精神紧张、过度劳累、饥饿、身体极度虚弱是导致晕针的主要因素，医生应当对首次接受针刺疗法及有晕针史的患者做好心理疏导工作，消除患者对针刺的紧张与恐惧感；在身体状况不佳时尽量避免针刺。
人体有强弱肥瘦老幼之不同，体质类型各异，针刺也需区别对待，根据患者特征进行个体化选穴和操作《灵枢·顺逆肥瘦》说：“年质壮大，血气充盈，肤革坚固，因加以邪，刺此者，深而留之……广肩腋，项肉薄，厚皮而黑色，唇临临然……刺此者，深而留之，多益其数也……瘦人者，皮薄色少，肉廉廉然，薄唇轻言，其血清气滑，易脱于气，易损于血，刺此者，浅而疾之……刺壮士真骨，坚肉缓节，监监然，此人重则气涩血浊，刺此者，深而留之，多益其数；劲则气滑血清，刺此者，浅而疾之……婴儿者，其肉脆，血少气弱，刺此者，以豪刺，浅刺而疾拔针，日再可也。”“气滑即出疾，其气涩则出迟，气悍则针小而入浅，气涩则针大而入深，深则欲留，浅则欲疾。”
此外还有特殊人群，亦当重视，如婴幼儿、孕妇等。《针灸聚英》说：“八岁以下不得针，缘囟门未合，刺之恐伤其骨，令人夭。”合谷、三阴交、太冲等穴位有下胎作用，多数古籍均有记载，如《针灸逢源· 卷五》：“一凡难产横生死胎，皆取太冲”。《神应经·妇人门》：“横生死胎：太冲、合谷、三阴交”。《杨敬斋针灸全书·下卷》：
“胎衣不下及死胎不出：中极、合谷、昆仑”，故妊娠妇女应当禁刺，腹部、腰骶部等处腧穴恐伤胎元，亦当禁刺。石门穴可干扰生育功能，《针灸甲乙经》：“女子禁不可刺灸中央，不幸使人绝子。”
3 病情禁忌
针刺疗法同样注重整体观念，辨证论治，病症不当刺而刺，极易出现不良事件，如：五夺、五逆。《灵枢·五禁》说：“形肉已夺，是一夺也；大夺血之后，是二夺也；大汗出之后，是三夺也；大泄之后，是四夺也；新产及大血之后，是五夺也，此皆不可泻”。此“五夺”皆属元气耗伤、气血大亏的病候。同篇还有“五逆”：“热病脉静，汗已出，脉盛躁，是一逆也；病泄，脉洪大，是二逆也；着痹不移，(月?)肉破，身热，脉偏绝，是三逆也；淫而夺形、身热，色夭然白，乃后下血衄，血衄笃重，是谓四逆也；寒热夺形，脉坚搏，是谓五逆也”，这是脉证不符的危重病证。上述“五夺”“五逆”都在禁刺之列。
针刺治疗疾病也遵循中医治则，“寒者热之，热者寒之”，“盛则泻之，虚则补之，热则疾之，寒则留之，陷下则灸之，不盛不虚，以经取之”。临床上一定要详查病情，选择适应症，应用适当手法，辨证论治，不可盲目施针。如《备急千金要方》曰“每针常须看脉，脉好乃下针，脉恶勿乱下针也”。
还要根据病情虚实浅深而分别选择相应的针刺深浅和补泄手法。《灵枢·终始篇》说：
“脉实者深刺之，以泄其气；脉虚者，浅刺之，使精气无泻出”；反之就会出现意外，如《灵枢·官针》云：“病浅针深，内伤良肉，皮肤为痈；病深针浅，病气不泻，反为大脓”。
现代也认识到某些疾病不适宜针刺疗法。如，病态脏器形状和位置异常、阻塞性肺气肿、严重高血压、严重皮肤病以及皮肤感染者慎刺。患有认知功能障碍，不能配合针刺者亦属禁刺之列，临床报道有精神分裂患者针刺过程中自行将针刺入心脏，引起心包压塞[16]。
4 防止感染
虽然古代对细菌或病毒感染没有清楚的认识，但医家也注意到这一情况，并列为禁忌。
《千金方·卷二十九》强调“凡针手足，皆三日勿洗也”。《内经》曰“刺乳上，中乳房，为肿根蚀”。《甲乙经》卷三第十九：“脐中，禁不可刺，刺之令人恶疡溃，矢出者死不治。”
针刺消毒不严易造成感染，故要有严格的无菌观念，在针灸操作之前，做到针具消毒、施术者双手消毒、患者施术部位的消毒和治疗室内消毒。
5 总结
针刺疗法是经几千年临床实践总结出来的安全有效的疗法，同其他疗法一样，也有一定的适用范围，临床应用中还需谨慎操作，牢记适应症和禁忌症。针刺事故发生取决于医生针刺技能的熟练程度和对患者病情的科学认识。古籍文献及现代临床研究对针刺的正确应用已有具体的描述和科学的认识，针灸医师应严格执行，细心施针，真正做到“目无外视，手如握虎；心无内慕，如待贵人”。