微创腔内隔绝术治疗降主动脉病变

【摘要】  方针 总结微创腔内阻遏距离术治疗降自动脉病变的履历及近中期功效。体例 剖析总结本院2004年4月至2008年11月行腔内阻遏距离术27例患者的临床资料，其中急性Stanford“B”型夹层涣散16例，降自动脉假性动脉瘤l1例(搜罗5破例伤性降自动脉假性动脉瘤、5例降自动脉穿透性溃疡及1例感染性降自动脉假性动脉瘤)。功效 26例患者手术获得乐成,1破例伤性降自动脉完全断裂患者，因导丝无法进入升自动脉真腔，微创手术失踪败，转开胸手术行降自动脉改换。腔内阻遏距离术乐成26例，术后降自动脉破口均当即消逝,真腔扩年夜。术后早期弃世亡1例(于术后2周弃世于胃溃疡年夜出血)；发生Ⅰ型内漏2例，Ⅱ型内漏1例；无术后截瘫、感染、远端血管损伤栓塞等并发症。腔内阻遏距离术乐成26例患者中25例治愈出院。术后随访1个月～4年，覆膜支架通畅，无移位，真腔扩年夜，假腔缩小或消逝。术后3个月CT复查，2例Ⅰ型内漏中1例内漏完全消逝，1例内漏减轻(连续随访中)，1例Ⅱ型内漏无转变。结论 腔内阻遏距离术治疗Stanford“B”型夹层动脉瘤及降自动脉假性动脉瘤创伤小，平安靠得住,近中期疗效切当。

【关头词】  降自动脉瘤 B型夹层 假性动脉瘤 腔内阻遏距离术

【Abstract】  Objective  To discuss the early and middle results and practical experience of the treatment of descending aortic aneurysm by endovascular graft exclusion ( EVGE) with digital subtraction angiography(DSA). Methods  From April 2004 to November 2008, 27 patients were underwent the procedure of EVGE with DSA. 16 cases suffered from acute Stanford B aortic dissection and 11ones with desending aortic false aneurysm. In 11 cases, 5 were with traumatic false aneurysm, 5 with penetrating aortic ulcer, one with infective false aneurysm. Result  The procedure was technically successful in 26 patients, 1 case was turned to implant artificial vessel due to descending aorta complete rupture. 26 patients recovered and discharge in one to two weeks after operation, one died due to hemorrhage gastric ulcer after 2 weeks. Post operation, there was no severe complication occurred, Ⅰtype leakage occurred in 2 cases, Ⅱtype leakage in 1 case. They were followed up one month to four years. TheⅠtype leakage was disappeared in one case, decreased in another one. There was no change in the patient with Ⅱtype leakage. The real cavity of all cases was enlarged and the pseudo-cavity was decreased or disappeared. Conclusion  EVGE is effective and safe for the patients with descending aortic aneurysm. Early and middle results of EVGE in treatment of descending aortic aneurysm are satisfactory.

    【Key words】  Descending aortic aneurysm  Stanford B dissecting aneurysm  False aneurysm  Endovascular graft exclusion    降自动脉病变,尤其是Stanford“B”型夹层动脉瘤的治疗一直是心血管外科的一个坚苦,因为这类疾病经常发生于老年人、高血压患者,患者的手术耐受力一样平常都斗劲差。传统的手术体例弃世亡率较高,而且术后截瘫发生率也很高。腔内阻遏距离术(endovascuar graft exclusion, EVGE)是经由过程介入的本事,在血管腔内植入人造血管将裂口封锁。因为腔内阻遏距离术不需要剖解和切开自动脉,简化了手术步伐,并具有出血小、创伤小、患者易于耐受、恢复快等利益。本院2004年4月至2008年11月，共进行腔内阻遏距离术治疗降自动脉病变27例,26例获得乐成。现敷陈如下。

    1  临床资料

    1.1  一样平常资料  2004年4月至2008年11月，行腔内阻遏距离术的降自动脉病变患者27例，其中男19例,女8例，年龄17～72岁。急性Stanford“B”型夹层涣散16例，均有高血压史,其中1例合并慢性肾炎、肾功效衰竭；降自动脉假性动脉瘤11例，搜罗5破例伤性降自动脉假性动脉瘤和5例降自动脉穿透性溃疡及1例感染性降自动脉假性动脉瘤。术前均经螺旋CT胸部增强扫描年夜白诊断，1破例伤性降自动脉假性动脉瘤,术前同时经自动脉造影年夜白诊断。

    1.2  手术工具  选用美国Medtronic 公司、国产维科及微创公司生产的Telent导入系统,移植物为Z型记忆合金自膨支架和超薄涤纶人工血管的复合体。均选用直型移植物，移植物两头外径为响应位置自动脉真腔内径的15%～20%,选用移植物的长度为80～160mm。

    1.3  手术体例  手术在DSA(X线数字减影心血管造影)室进行,接纳硬膜外麻醉或全麻,患者取仰卧位,背部粘贴不透X线的标识表记标帜尺扶助定位。通例消毒双侧腹股沟区皮肤,铺无菌单。在腹股沟处做小瘦语,游离股动脉约3cm,上下端分袂置止血节制带，置入5F造影导管至升自动脉与自动脉弓交壤处,行自动脉造影证实该管在真腔内,并分辩夹层真假腔。丈量左锁骨下动脉启齿至夹层内膜破口两者间距离、瘤体近划定礼貌常自动脉最年夜直径、瘤体最年夜直径和扩张段自动脉长度,并与术前螺旋CT或MRI搜检功效斗劲,以便选用适当口径和长度的移植物。然后置入超硬导丝,将Telent系统沿导丝经股动脉导入降自动脉。当移植物上缘到达左锁骨下动脉启齿处时, 节制性降压, 使缩短压降至80～90mmHg。平稳内鞘管,缓慢退出外鞘管,裸支架自动张开,近端平稳于左锁骨下动脉启齿,远端平稳于夹层内膜破口以下,若是移植物近端或远端存在内漏,可再次置入另一移植物毗连于原移植物近端或远端,封锁内漏,使自动脉血流全数经移植物流入夹层真腔,完全封锁内膜破口。

    2  功效

    26例患者腔内阻遏距离手术获得乐成,各植入1个覆膜支架；1破例伤性降自动脉完全断裂患者，因导丝无法进入升自动脉真腔，微创手术失踪败，转开胸手术行降自动脉改换。完成腔内阻遏距离术的26例患者，术后降自动脉破口当即消逝,真腔扩年夜。术后发生早期弃世亡1例(于术后2周弃世于胃溃疡年夜出血)；发生Ⅰ型内漏2例，Ⅱ型内漏1例；无术后截瘫、感染、远端血管损伤栓塞及肾功效衰竭等并发症。完成腔内阻遏距离术的26例患者中25例治愈出院。术后随访1个月至4年，覆膜支架通畅，无移位，真腔扩年夜，假腔缩小或消逝。术后3个月CT复查，2例Ⅰ型内漏中1例内漏完全消逝，1例内漏减轻(连续随访中)；1例Ⅱ型内漏无转变。

    3  谈判

    1991年, Parodi等［１］初次报道应用腔内阻遏距离术治疗5例腹自动脉瘤,开创了动脉瘤腔内治疗临床应用的先河。1994年Dake等［2］率先将其应用于胸自动脉瘤及自动脉夹层动脉瘤的治疗。在我国,上海长海病院率先应用腔内阻遏距离术治疗胸自动脉夹层动脉瘤。

    近十几年，覆膜支架腔内阻遏距离术因为其创伤小、术后并发症少，已成为降自动脉病变首选的手术体例［3～5］。胸自动脉腔内阻遏距离术主要顺应证搜罗：（1）Stanford “B”型夹层动脉瘤；（2）降自动脉壁穿透性溃疡或壁内血肿；（3）外伤性降自动脉割裂，假性动脉瘤形成；（4）胸降自动脉真性动脉瘤。术前诊断体例，重若是胸部CT增强扫描，能清楚浮现瘤体巨细、夹层涣散规模及远端升自动脉情形，术前作为通例搜检。MRI对自动脉病变诊断价钱年夜，但它不适用于危重的急性夹层病变患者。DSA自动脉造影术前不作为通例，术中作为通例。

    Stanford“B”型夹层动脉瘤传统手术体例的急诊手术弃世亡率高达50%,并不优于内科保守治疗。然而EVGE已使手术创伤变得很小,手术时刻较着缩短,并有用阻断了病情的连续恶化,理论上应该比内科保守治疗更平安、更有用。因为胸自动脉夹层动脉瘤是胸自动脉的内膜撕裂和外膜扩张，而非肿瘤,其治疗的方针是提防割裂而不是切除病变机关,只要操纵人工血管将高速高压的胸自动脉血流与病变的血管壁离隔,使血流不再经内膜破口进入夹层,而进入远端自动脉,不再打击已扩张的胸自动脉外膜,就可以提防其割裂而到达治愈方针。文献报道,腔内阻遏距离术治疗Stanford“B”型夹层动脉瘤的顺应证:内膜撕裂口最好距左锁骨下动脉启齿1.5cm以上,这样股动脉适当穿刺和导入支架；患者无造影剂过敏或肾功效不全。移植物的长度以完全堵住裂口的最口角度为宜。作者觉得,内膜撕裂口距左锁骨下动脉启齿距离过近并不是EVGE的绝对禁忌,可以部门或全数堵闭左锁骨下动脉启齿,裸支架部门位于左颈总动脉启齿,只要不影响左颈总动脉血流就行，因为绝年夜部门患者经由过程侧支轮回,不会出现左上肢缺血浮现。若患者术后出现较着左上肢缺血浮现,则可行左颈总动脉至左锁骨下动脉的旁路移植术。本组有3例左锁骨下动脉启齿被支架完全堵闭,术后并无左上肢缺血浮现。对于肾功效衰竭患者,只要有透析前提,也非EVGE的绝对禁忌。本组有1例患者术前系慢性肾炎、肾功效衰竭,术后血透1次,恢复顺遂。关于远端破口问题问题,有人主张另植入支架堵闭远端破口，也有入主张不予处置。作者觉得,带膜支架堵闭夹层近端破口后,避免了血液连续流入假腔,绝年夜部门患者假腔内血栓形成,远端破口自然闭合,故远端破口可不予处置。对于那些夹层涣散规模广、有严重血管由假腔供血者,更不能堵闭远端破口,否则将造成严重脏器的缺血。本组1例患者，腹腔动脉、肠系膜上动脉及左肾动脉均由假腔供血,EVGE后造影证实上述血管经由过程远端破口,血供精巧。

    B型夹层术前处置很是严重，其主要方针是降低术前夹层割裂的危险，避免夹层涣散的扩年夜。主要体例搜罗积极镇痛、节制液体输入量、β受体障碍剂降低左室搏出、静脉用硝普钠降压。术后处置要点：术后连续节制血压，1周内适当制动，提防覆膜支架移位；术后部门非感染性发烧患者，可适当应用激素治疗；术后有内漏者，需螺旋CT增强扫描慎密亲密随访。

    动脉腔内阻遏距离术不单适用于急性胸自动脉夹层动脉瘤,也适用于胸外伤引起的降自动脉割裂、假性动脉瘤形成、降自动脉穿透性溃疡等，本组10例为此类病人，均获得精巧功效。对于假性动脉瘤腔内阻遏距离术治疗方针是堵住破口，可尽概略选用较短的覆膜支架，以禁止造成截瘫。

    腔内阻遏距离术手术机缘选择也很严重，作者服从这样的原则：外伤性自动脉割裂，急症手术；急性Stanford “B”型夹层，尽概略节制血压，渡过2周急性期后手术，若出现胸腔积液等割裂前兆，则急症手术；真性动脉瘤，择期手术。

    对于腔内阻遏距离术的并发症,文献报道斗劲常见的有:(1)内漏:主要为Ⅰ型和Ⅱ型，Ⅰ型为移植物近端与血管之间漏血，Ⅱ型口角移植物相关型,主要与腰动脉、肠系膜下动脉、髂内动脉的回血有关，内漏的发生率10% ～44%,若是内漏巨年夜或不雅观察3个月不能自行闭合,Ⅰ型内漏需要再次放入腔内移植物或转开罢休术，Ⅱ型内漏可经由过程介入的法子行栓塞治疗；(2)年夜动脉的损伤；(3)远端肢体栓塞；(4)移植物移位。本组除3例发生内漏外，无别的并发症发生。

    总之,腔内阻遏距离术简化了年夜动脉瘤的治疗操纵,对于部门患者额外是无法耐受传统手术的高危患者来说,是一种有用的选择，尤其适用于合并心、脑、肺、肾等疾病的高危患者概略高龄患者以及无法耐受传统手术者，但此手术具有用度高、需要一再慎密随访、内漏的处置斗劲棘手等缺点,其远期功效亦有待不雅观察,且需要严酷把握其顺应证。可以信任,跟着该项手艺的发展,腔内阻遏距离术的顺应证会渐渐扩年夜,应用会越来越广。
 

【参考文献】
  1 Parodi JC, Palmaz JC, Barone HD, et al. Transfemeral intraluminal graft implantation for abdominal aortic aneurysms. ANN Vasc Surg,1991,5:491～499.

2 Dake MD, Karo N, Mitchell RS, et al. Endovascular stentgraft placement for the treatment of acute aortic dissection. N Eng J Med,1999,340(20):1546～1552.

3 Fattori R, Napoli G, Lovato L, et al. Descending Thoracic Aortic Diseases: StentGraft Repair. Radiology,2003,229:176～183.

4 Bulzer JO, Doss M, Thalhammer A, et al. Urgent thoracic aortal dissection and aneurysm: treatment with stent-graft implantation in an angiographic suite. Eur Radiol,2003,13:2249～2258.

5 景在平，陈泉.主动脉瘤腔内隔绝术,中国实用外科杂志,2006,26(10):739～741.