手术治疗颅脑创伤合并面神经损伤12例

【摘要】  方针 探讨颅脑创伤合并面神经损伤的诊断体例与手术为主综合治疗的临床意义。 体例 回首回头回忆剖析本科以手术治疗为主综合治疗的13例颅脑创伤合并面神经损伤患者的临床特点、诊断与治疗体例。功效 13例患者中术后随访时刻6个月～3年，依据HouseBrackmann[1]面神经功效恢复评分标准评定，完全恢复6例，Ⅱ级恢复3例，Ⅲ级恢复2例，Ⅳ级恢复1例，Ⅴ级恢复1例，其中完全恢复与Ⅱ级恢复者占随访人数69.2%。结论 对颅脑创伤合并面神经损伤患者，年夜白诊断后，应尽早开展手术为主的综合治疗，面神经减压术是一种精练、有用的术式。

【关头词】  颅脑创伤；面神经损伤；诊断；减压手术

颅脑创伤合并面神经损伤的发病率高达5.04%[1]，是颅脑外伤后导致面瘫的严重缘故原由。创伤造成的面部勾当神经撕裂直接造成其所支配肌肉的功效损失踪，额外是面神经的损伤不单扭曲患者的容貌，  而且扭曲患者的社会心理，必需尽快修复。我科1988—2008年间根据分歧损伤部位和水平， 接纳手术为主的综合治疗法子治疗颅脑创伤合并面神经损伤13例，获得了写意疗效。

　　1  临床资料

　　1.1  一样平常资料  本组13例，男10例，女3例；年龄7～67岁，平均28.7岁；左侧8例，右侧5例；损伤缘故原由：交通伤10例、坠落伤2例、暴力伤1例。12例CT浮现膝状神经节以上面神经损伤、神经电心理搜检提醒90%以上的面神经去神经化；有8例病人（占61.5%）伤后当即出现面神经瘫痪，面神经损伤合并听力缺陷高达70%。入院时CT平扫发现有颞骨线形骨折9例、合并有脑挫裂伤7例、硬膜外血肿3例、硬膜下血肿1例、蛛网膜下腔出血1例。浮现为分歧水平的额纹变浅甚至消逝，闭目不全，鼻唇沟变浅及口角歪斜等转变。

　　1.2  手术体例  依占有关术前搜检开端确定面神经的损伤部位，尔后接纳分歧手术进路行选择性面神经减压术以及移植术、合适术。经颅中窝进路行面神经迷路段、面神经裂孔、膝状神经节及鼓室段减压术6例；经颅中窝与耳后乳突团结进路行面神经全程减压术3例；经耳后乳突进路行面神经减压术2例，其中行迷路段远端、膝状神经节与鼓室段减压术1例，纯真乳突段减压术1例。在膝状神经节、鼓室段和乳突段减压同时行耳年夜神经移植术1例。

　　1.3  功效  13例患者中术后随访时刻6个月～3年，平均18个月。依据HouseBrackmann[2]面神经功效恢复评分标准评定，Ⅰ级恢复6例，Ⅱ级恢复3例，Ⅲ级恢复2例，Ⅳ级恢复1例，Ⅴ级恢复1例，其中完全恢复与Ⅱ级恢复者占随访人数69.2%。

　　2  谈判
   
　　面神经的损伤浮现为分歧水平的面瘫，给患者的保留及社行勾当造成严重影响。神经的完整性恢复得越早，远期功效越好,是以面神经损伤后的早期诊断和早期修复治疗尤为严重。
   
　　外伤性四周性面瘫患者面神经损伤的定位及定性很是严重，可为选择合适的手术机缘和手术进路供给需要的依据。泪液渗出试验、镫骨肌反射试验、味觉试验等，当面神经损伤的部位简直定具有指导意义。MR和HRCT是评价面神经病变的首选搜检体例[3]：MR搜检可浮现面神经损伤的情形，如水肿、血肿、断裂等。HRCT薄层收罗和多平面重组可清楚浮现骨折线的存在，骨折线与面神办理的关连。当病变累及脑干部、脑池段以及腮腺段时，MR搜检为首选；而当病变位于颞骨时，HRCT为首选。经肌肉电欢快测定是较早应用于面神经规模的一项手艺，先后出现了神经欢快性测定(NET)、最年夜刺激试验(MST)、强度-时值曲线(SD曲线)实时值测定、神经电图(ENoG)或诱发肌电图(EEMG)、肌电图(EMG)以及勾当传导匿伏时(MCLT)和勾当传导潜速度(MCLR)测定等体例。如能够将这几种搜检体例团结在一路操纵，即可开端确定面神经损伤的部位和水平，为手术乐成供给需要的前提。
   
　　外伤性面神经损伤所致面瘫的处置至今仍存在争议，且主要争论点在于：哪些病例需手术探查，何时和若何去探查面神经，面神经减压是否需要全程减压等。Anthony[4]觉得外伤后当即出现完全的面肌的麻木并伴有听力曲线很是是外科修复的手术指征；Bento[5]、GuntinasLichius[6]等在年夜量的面神经损伤病例的临床治疗后觉得面神经损伤的手术指征为：伤后当即出现完全的面神经麻木而且伴有很是肌电图图像，其他情形下抉择手术主要依据HRCT和肌电图的功效。Fisch[7]提出经由过程ENoG搜检来果断面神经变性水平，并以ENoG淘汰>90％作为手术减压的标准。跟着临床应用的磨练，这一标准渐渐成为现在选择手术顺应证的主要标准。手术路径的选择主要依据患者受伤部位以及患者的听力、前庭功效，经由过程术前各种定位和定性搜检即可开端确定面神经损伤的部位和水平，从而为选择合适的手术时刻和手术入路供给需要的依据，为手术的乐成供给需要的前提。若是损伤部位在膝状神经节下，则选择乳突入路；若是损伤定位在膝状神经节以下（如横行骨折）而且伴有听力损失踪，则选择迷路入路；若是损伤定位在膝状神经节以上（如纵行骨折）而且有好的耳蜗功效保留，则选择颅中窝进路与乳突团结入路[5]。对于颅脑损伤所致面神经损伤，良多学者[7～8]觉得面神经减压术是最为有用的体例，因其可以彻底释放受禁止的面神经。笔者体味，手术中面神经减压的规模巨细，主要可根据术中不雅观察到的现实损伤情形来定，减压规模不应过年夜，以禁止过多损伤正常面神经而加重面瘫，延缓面瘫恢复的时刻。一样平常减压规模可把握在跨越面神经损伤部位的两头各5 mm 摆布为宜。术中若有碎骨片禁止，必定要设法子将碎骨片掏出，如面神经缺损<3 mm，可在减压的同时行面神经改道端端合适术，如缺损>3 mm，可同时行耳年夜神经移植术。
   
　　本组8例病人（占61.5%）伤后当即出现面神经瘫痪。但也有相等一部门患者那时因严重多发伤危及生命，或因当地医疗前提较差等各种缘故原由而未能实时行手术治疗，以至耽延了病情。文献[9]敷陈耽误治愈其发生率为13％～50％，病史较长、术中发现责任血管为多个血管以及血管动脉硬化较着者术后症状耽误愈合发生率较高。发生症状耽误愈合者可在术后6个月内自行缓解，其中年夜都患者是在术后3～6周内缓解。是以，当面肌痉挛患者经显微血管减压术后背部肌肉仍抽搐者，应连续随访至少 6个月再做脱手术功效的果断。本组患者外伤后至手术时刻最短1周，最长2年。经不雅观察，外伤后3个月以内手术功效较好，跨越3个月手术功效随时刻延长而降低。本组13例随访患者中Ⅰ级恢复的6例和Ⅱ级恢复中的3例，均为伤后3个月以内实时行手术减压治疗，故获得了较着的疗效。别的患者均为受伤半年后才来就诊，恢复功效较差。手术后背神经功效恢复的口角与手术时刻早晚及损伤水平轻重有关，本组患者术后起头恢复时刻最快为2～3 d，平均为术后3～4周，一样平常术后3～6个月内面瘫多可恢复到80％摆布，1年摆布即可恢复到最佳状况。本组除9例颞骨搅浑性骨折损伤严重的患者行面神经全程减压术外，别的4例均根据术前损伤部位的定位和术中所见的现实损伤情形，而全数接纳了选择性面神经减压术。
   
　　听力障碍是MVD手术主要的并发症[10]，本组发生率3.2％。术中进行实时脑干听觉诱发电位监测，能有用地淘汰听力障碍的发生率。其他并发症，如面瘫、耳鸣、共济失踪调、脑膜炎、脑脊液漏、复视等，经对症治疗，均可在术后2～12周缓解。
   
　　有学者[11]操纵自体静脉套接合可口并注陷溺经发展历来修复面神经损伤，淘汰了瘢痕，促进神经再生及损伤的修复，切当缩短了神经损伤后恢复的时刻。也有学者研究批注[12]：动物神经切取后经加工处置，有概略庖代人体自体神经移植修复四周神经缺损，为面神经缺损修复供给了一种概略路子，具有潜伏的应用价钱，但良多方面还值得连续研究。
   
　　手术操纵时行动要轻盈，浮现面神经骨管时必需换用金刚石钻头，同时冲水要实时，禁止钻头过热烫伤面神经。术后应给以抗生素、激素、能量合剂、维生素B等药物对症治疗，以消弭术后背神经水肿，提防感染，促进面神经恢复。
 

【参考文献】
  　　[ 1] Odebode TO, Ologe FE.Facial nerve palsy after head injury: Case incidence,causes,clinical profile and outcome.[J].J Trauma,2006 ,61(2):388-391.

　　[ 2] House JW. Facial nerve grading systems[J]. Laryngoscope,1983,93:1056-1069.

　　[ 3] 郑永波,胡亚兰,徐 艳.创伤性面神经损伤的诊治[J].白求恩军医学院学报，2006,4(2):108-109.

　　[ 4] Anthony M,Napoli PP.Delayed presentation of traumatic facial nerve(CN VII) paralysis[J].J Emerg Med,2005,29(4):421-424.

　　[ 5] Bento RF,Sulene P,Robert S,et al.The role of the middle fossa approach in the management of traumatic facial paralysis[J].Ear Nose Throat J,2004,83(12):817-823.

　　[ 6] GuntinasLichius O,Streppel M,Stennert E.Postoperative functional evaluation of different reanimation techniques for facial nerve repair[J].Am J Surg, 2006,191:61-67.

　　[ 7] Fisch U.Surgery for bell’s palsy[J].Arch Otolaryngol,1981,107:1-11.

　　[ 8] 任 勇.面神经减压术对颅脑损伤致面瘫的疗效评价[J].医学临床研究,2007,24(11):1943-1945.

　　[ 9] Ishikawa M,Nakanishi T,Takamiya Y,et al.Delayed resolution of residual hemifacial spasm after microvascular decompression operation[J].Neurosurgery,2001,49:847-856.

　　[10] Samii M, Gunther T, Laconetta G, et al．Microvascular decompression to treat hemifacial spasm:long term results for a consecutive series of 143 patients[J].Neurosurgery,2002,50:712-719．

　　[11] 朱国臣,肖大江,吴四海,等.兔化学去细胞神经桥接大鼠面神经缺损[J].中国耳鼻咽喉头颈外科,2007,14(11):627-629.

　　[12] 韩思源,王玉新,郭永峰,等.不同方法对周围性面神经损伤修复效果的比较[J].中华临床医学杂志,2004,5(2):26-28.

　　[13] 韩 杰,韩乃刚,王海波,等.颞骨骨折性面神经瘫痪的手术治疗[J].中华创伤杂志,2006,22(2):118-120.