显微手术治疗脑干占位性病变

　　【关键词】 脑干病变 神经外科手术

　　1996年5月~2002年10月，我科显微手术切除脑干占位性病变11例，效果良好，现报告如下。

　　1 对象与方法

　　1.1 一般资料 男8例，女3例;年龄15~52岁，平均30.5岁。病程10 d~6个月，平均3个月。头痛、头晕8例，呕吐2例，复视2例，面瘫3例，声嘶2例，呛咳2例，吞咽困难2例，展神经麻痹2例，偏瘫10例，偏身感觉障碍3例，视乳头水肿4例，共济失调3例，双侧病理征阳性3例。

　　1.2 影像学检查 均行CT、MRI及增强扫描。病变部位：脑桥8例，延髓3例。CT平扫示脑干肿胀11例，其中低密度灶4例，混杂灶4例，高密度灶3例;伴脑积水6例。病变最大径2~4.5 cm，均呈圆形或类圆形。囊性病变6例，实性病变5例。外生型6例，内生型5例。增强CT示病变环状强化4例，弥漫性强化2例，均匀强化2例，点片状强化1例，无强化2例。MRI示病变T1低信号、T2高信号6例，T1、T2均呈高信号5例。增强MRI示病变环状强化4例，均匀、点片状或弥漫状强化5例，无强化2例。2例行DSA检查未见异常。

　　1.3 手术入路与方法 全麻下显微手术切除病变。10例偏侧病变经一侧桥小脑角入路，病人取侧卧位，病变侧在上，颅后窝旁正中骨窗开颅，显微镜下分离切开桥小脑角池，沿桥小脑角间隙进入，显露病变。1例正中病变经小脑延髓裂入路，病人取俯卧位，颅后窝正中骨窗开颅，骨窗4 cm × 5 cm，显微镜下锐性分离，切开枕大池、小脑扁桃体池蛛网膜，打开小脑扁桃体蚓部裂隙，沿小脑与延髓间隙进入，显露病变。用自动脑牵开器牵开脑组织。实性病变者，先分块切除瘤内部分，再切除瘤周部分。囊性病变者，先穿刺囊液减压，实质部分切除方法同上。血管网状细胞瘤，先切开进入囊腔，然后寻找实质瘤结节，电凝、分离瘤结节周围，整个切除。海绵状血管瘤往往有陈旧性出血，先清除血肿，然后沿病变周边分离切除。若全切除困难，可将残留部分反复电凝破坏以防再出血。因转移瘤周围水肿明显，瘤体小者，可行瘤周分离整个切除;瘤体大者，先行瘤内切除，待肿瘤缩小后再分离瘤周，将之切除。2例实性瘤病变病人术后呼吸恢复不满意行气管切开。

　　2 结 果

　　脑桥间变形星形细胞瘤及脑桥出血各3例，延髓间变形星形细胞瘤、脑桥静脉性血管畸形出血，脑桥及延髓乳头腺癌、延髓血管网状细胞瘤、延髓海绵状血管瘤出血各1例。无手术死亡及手术后严重并发症发生。随访1~5年，治愈 (脑干良性病变全切除，神经功能完全恢复) 4例，好转 (临床症状体征缓解) 7例，随访期间4例恶性病变分别于术后6、8、10、11个月复发。

　　3 讨 论

　　一般情况下，脑干占位性病变的手术入路多由病变在脑干内最表浅的部位进入。手术必须在显微镜下进行。脑干血肿应先穿刺定位，后切开，低压力吸除血肿，严格止血，并注意寻找有无异常血管，一并切除。脑干胶质瘤应先切除瘤内部分，然后切除周围部分。对于囊性肿瘤，如血管网状细胞瘤，先切开囊壁进入囊腔，再寻找肿瘤结节，予以切除。海绵状血管瘤应先清除血肿，然后沿病变周边分离切除。若全切除困难，可将残留部分反复电凝以防再出血。脑干内边界不清的肿瘤，切除要适可而止。

　　脑干占位病变切除后，病人一旦术后出现呼吸功能障碍，应立即行气管切开，加强呼吸及血氧分压监护，必要时行呼吸机辅助呼吸。胃肠道出血多在术后4~5 d出现，严重的胃肠道出血可导致死亡，术后常规预防性应用洛赛克是必要的。气管切开，预防感染、鼻饲营养是治疗脑干占位病变切除术后吞咽困难及误吸的三大措施。

　　脑干良性占位性病变全切除后可望治愈，延髓肿瘤术后常出现呼吸功能障碍而死亡。