下颈椎关节脱位的诊治进展

　　【摘要】 目的 探讨严重颈椎椎管狭窄症的治疗方法。 方法 对24例严重颈椎椎管狭窄症施行预后路单开门减压，同时颈前路选择性椎间减压，植入Cage或钛笼，而后行钛板固定术，术后随访观察植骨融合率，椎间高度维持情况及其并发症。 结果 24例患者随访平均6个月以上，均获得牢固的骨性融合，脊髓功能明显改善，未发生严重的并发症。按Odom评分标准 [2] :非常满意11例(占45.83%)，满意10例(占41.67%)，基本满意2例(占8.33%)，不满意1例(占4.17%)，总有效率95.83%，优良率87.5%。 结论 前后入路治疗严重颈椎椎管狭窄症明显提高彻底减压及植骨融合率，并有效的维持椎间高度，避免了因骨的再吸收造成椎间塌陷引起的继发神经功能损害，只要严格的掌握手术的适应证，遵循手术的操作原则，绝大多数的手术并发症均可避免发生。因此，该方法在治疗严重的颈椎椎管狭窄症方面是一种较理想的治疗方案。

　　【关键词】 颈椎管狭窄 椎间融合 钛笼 钛板

　　Treatment of serious cervical spinal stenosis by cervical anterior and posterior surgical apporaches

　　Xu Wenbin，Fu Qiang，Jing Yuanhai，et al.

　　Department of Orthopedics，Long Nan Hospital，Da Qing，Hei Long Jiang163453.

　　【Abstract】 Objective To observe the methods of serious cervical spinal stenosis.Methods 24cases were operated upon with reducing pressure by expensive open-door and selective anterior reducing pressure and anterior cervical interbody fusion(using cage or titanium web)，at last with anterior fixing with titanium plate.After operation，we observe the percent of interbody fusion，distance of interbody and complications.Results 24cases had been fol-lowed up from an average or more than six moths，they all got solid fusion，function of the spinal cord were improved obviously，no serious complication happened.With the standard of Odom，among the cases，46%is very good，42%is good，8%is general，4%is bad，effective rate is about96%，excellent rate is about87.5%.Conclusion The meth-ods of serious cervical spinal stenosis are only can reduce pressure thoroughly，but also can keep the stability of cervi-cal vertebrae，can improve the rate of interbody fusion，can keep the distance of interbody，so avoid the function in-jureies of the nerve because of the shortening of interbody caused by reabsorbing of the bones.The methods of serious cervical spinal stenosis are satisfied.

　　Key words cervical spinal stenosis interverteral body fusion titanium web titanium plate

　　颈椎椎管狭窄症的手术方法较多，单纯的前入路或后入路行椎管减压手术的有较多报道，均有很好的疗效。但对严重的颈椎椎管狭窄症，前后同时入路的手术未见有相关的报道，我院自1997～2003年，采用前后同时入路治疗严重颈椎椎管狭窄的共计24例，现将随访半年以上的报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 病例数24例(其中男18例，女6例)，年龄46～79岁，平均55.5岁。病种:(1)发育性颈椎管狭窄7例;(2)颈椎后纵韧带骨化(OPLL)14例;(3)强直性脊柱炎所致(OPLL)1例;(4)多椎间隙颈椎病2例，其中(OPLL)按 [1] 法测量骨化块侵占率30.5%～70.1%。

　　1.2 影像学检查 全部病例摄颈椎过伸、过屈侧位片显示颈椎不稳者2例，颈椎生理曲度不良者11例。CT检查可见全部受检者均有脊髓受压表现。其中后纵韧带骨化者骨块形状不规则，厚度不一，均突入椎管挤压硬膜囊。MRI均可见椎间盘不同程度的后突挤压脊髓，使脊髓变细，脑脊液均可见不同程度的中断。

　　1.3 临床表现 大多数病例以神经根受压为主要表现，其中剧烈的颈肩部疼痛及上肢放射痛9例，慢性颈肩部疼痛伴上肢及手麻木的10例，在不同方式的外伤后颈髓受压症状加重有5例。其中有2例达到瘫痪，截瘫指数4级以上。

　　1.4 手术方法 手术分两步进行。第一步，取俯卧位，颈后入路，屈颈，躯干抬高位(注意术中患者眼及口唇受压可能导致的医源性损伤)。自颈后正中切口进入，切开皮肤、皮下组织及项韧带，剥离椎旁肌，显露两侧椎板(范围超过病变节段上、下各一个椎板)及两侧小关节。棘突过长者可稍切除少许，防止影响“开门”，在椎板与棘突连接部打孔，以备悬吊椎板之用。在术者的对侧将要“开门”的椎板与小关节突的内缘连线处开槽(我们使用微动力钻)，保留其椎板内层骨皮质。术者同侧的椎板以同样的方法及部位完全切开(我们先应用微动力钻、而后改用椎板咬骨钳)。切断“开门”节段上、下椎板间的黄韧带，显露椎管。将“开门”阶段各椎板用10号丝线悬吊于术者对侧椎旁肌筋膜上，裸露硬膜，冲洗、彻底止血，放置引流管，于术后24～48h拔除。第二步，前入路。重新摆放体位(取仰卧位，颈部置于过伸位)，重新消毒，铺无菌巾。做颈前横行或胸锁乳突肌内侧缘纵行切口(长约6.0cm)。按颈前入路显露椎体前方，选择椎间插入无尖针头，以C型臂X线机监视定位，做病变间盘切除，用髓核钳咬除病变部位椎体(留置备用，如植入Cage，可不将椎体咬除)，显露硬脊膜和致压物(一般都是增生的骨质―――即OPLL)。仔细分离致压物，将其取出，彻底解除脊髓受压状态。上椎间扩大器，在椎间隙牵开的状况下，取Cage直接植入椎间隙，或将钛笼内放置上述备用的自体骨或人工骨后植入椎间隙病变区(注意:一定不能使植入物向后方挤压)。松开椎间扩大器，选取合适的钛板系统，通过螺钉固定于病变上、下方椎体上，将其锁紧。C型臂X线机透视见内固定物安放位置满意后。冲洗，彻底止血，放置引流管1枚，闭和切口。手术时间一般在2～3h，出血量200～600ml，输血0～400ml。术后应用抗生素、地塞米松及脱水剂。切口拆线后应用头颈胸支架固定2～3个月，术后3、6、12个月摄片(颈椎正侧位片)复查，必要时可进行CT、MRI检查。

　　2 结果

　　本组病例全部进行了6个月以上的随访。24例术后症状好转，脊髓功能明显改善，植骨已完全融合，颈椎的生理曲度除一例因固定节段较多外均恢复正常。取得了较理想的颈椎活动度，颈椎的屈、伸及旋转未受到较明显的影响。未发生因植入内固定物引起的严重并发症(如:螺钉松动、滑脱及断裂)。按Odom评分标准 [2] :非常满意11例(占45.83%)，满意10例(占41.67%)，基本满意2例(占8.33%)，不满意1例(占4.17%)，总有效率95.83%，优良率87.5%。

　　3 讨论

　　3.1 手术的目的及适应证 手术的目的主要是针对严重的颈椎椎管狭窄患者在单纯颈后入路或前入路减压手术中不能解决的彻底减压、植骨融合、恢复颈椎椎间高度和颈椎稳定性的问题。从而解决严重的颈椎椎管狭窄患者神经功能的恢复、植骨达到完全融合、恢复颈椎生理曲度、改善颈椎生理功能、为病人解除长期因椎管严重狭窄而导致的痛苦。

　　手术的适应证:(1)严重的多阶段颈椎椎管发育性狭窄或OPLL颈椎椎管狭窄症，且伴有颈椎节段性不稳定者。(2)严重颈椎爆裂性骨折或脱位，伴有前脊髓综合征。单纯的前入路或后入路手术不能达到安全性椎管减压、植骨融合、固定颈椎稳定者。

　　3.2 彻底解决颈椎椎管狭窄及术后的稳定问题 单纯的颈椎前入路减压植骨融合被广泛应用，但术后往往需要坚强的外固定，且由于植骨界面缺乏可靠的稳定性，易发生植骨延迟愈合甚至不愈合，造成假关节形成，植骨块脱落也时有发生 [3] 。临床和实验室资料提示多节段的全椎板切除会 引起颈椎不稳，导致整个颈椎区域的强度减小和节段矢状面的屈曲旋转增加 [4] 。影响颈椎管扩大术疗效的因素较多且复杂，其中包括年龄、病程的长短、疾病的严重程度等等 [5] 。综上所述，单纯的前入路或后入路都有各自的优缺点，我们对严重的颈椎椎管狭窄症进行前后入路同期手术，既解决了脊髓的彻底减压，又解决了颈椎的稳定性，在我们进行的24例手术中，无一例因手术而引起术后并发症。

　　3.3 维持颈椎的高度及生理曲度，避免术后颈椎后凸畸形形成或继发性神经损害 单纯的植骨由于植骨界面的骨吸收不完全等因素的存在，使融合节段发生椎间高度再丢失或椎间塌陷，其结果可导致进行性颈椎后凸畸形和椎间孔变小，进而继发脊髓或神经根受压迫 [6] 。我们采用的后入路“单开门”减压后，选择性前入路钛笼钛板或Cage内固定。椎间植入其放置碎骨块的钛笼或Cage解决了椎间高度，又防止骨的吸收。再加上外用钛板固定，不仅使此节段椎体更加稳定，又防止了Cage或钛笼的滑脱，真正避免了颈椎术后的后凸畸形和神经损害的发生。

　　3.4 术中术后可能出现的问题 我们常见的因OPLL而引起的颈椎椎管狭窄症，对严重的多节段的OPLL只做后入路“单开门”，可能使脊髓得到彻底减压即可，OPLL不需要做特殊的处理，只是在相应不稳节段做前路的减压及固定。当OPLL严重时，做“后开门”，因脊髓后移，牵拉神经根，又可能术后出现神经根的症状。

　　此组病例中有2例发生了上肢神经症状加重，但1个月后均缓解。

　　另外，还有可能出现开门椎板的回位，嵌压脊髓，鹅颈畸形，或前路钛板脱钉，植骨块压迫脊髓等。

　　前后入路治疗严重颈椎椎管狭窄症，明显提高彻底减压及植骨融合率，并有效的维持椎间高度，避免了因骨的再吸收造成椎间塌陷引起的继发神经功能损害，只要严格的掌握手术的适应证，遵循手术的操作原则，绝大多数的手术并发症均可避免发生。因此，该方法在治疗严重的颈椎椎管狭窄方面是一种较理想的治疗方案。

　　参考文献

　　1 蔡钦林，党耕町，杨克勤，等.“单开门”椎管扩大术治疗颈椎椎管狭窄症疗效观察.中华骨科杂志，1990，5，325.

　　2 Odom GL，Finney W，Woodhall B.Cervical disk lesions.JAMA，1958，16:23-28.

　　3 金大地，朱青安，瞿东滨，等.颈椎前路蝶形钢板内固定系统得研制及应用.中华骨科杂志，2001，4，205-207.

　　4 陈维善，陈其欣，王性力，等.颈椎后路单开门手术对颈椎三维运动及刚性的影响.中华骨科杂志，2001，4，213-216.

　　5 王少波，蔡钦林，党耕町，等.单开门颈椎管扩大成形术的远期疗效观察.中华骨科杂志，1999，9，519-520.

　　6 袁文，贾连顺，倪斌，等.颈椎带锁钢板在单节段颈前路融合术中的应用价值.中华骨科杂志，2001，4，200.

　　作者单位:163458黑龙江省大庆龙南医院骨科