纵隔肿瘤术中大出血致心跳骤停抢救成功1例

作者：刘佩蓉 孙海峰 刁枢　    作者单位：200137 上海市第七人民医院麻醉科
【关键词】  纵隔肿瘤;心跳骤停;抢救

1 病例资料

　　患者，女，22岁，45 kg，155 cm。因“略感胸部不适一个月”入院，诊断为“纵隔肿瘤”，拟在全麻下行纵隔肿瘤切除术。术前病情评估一般情况好，ASAⅠ级，CT示左上纵隔肿块。患者术晨禁食，不用术前用药。入室测BP120/70 mmHg，HR90次/分，SpO2100%。开放右颈内静脉，输注胶体预扩容，左桡动脉穿刺测压，再予18 G左颈外静脉置管备用。依次静注芬太尼0.1 mg，咪唑安定2 mg，丙泊酚100 mg和氯化琥珀胆碱100 mg，行快速诱导后气管内插管，机控呼吸，术中异氟醚和氧化亚氮吸入，间断静注维库溴铵维持麻醉。入室后至手术开始前45 min内共输入1 000 ml琥珀酰明胶(佳乐施)。

　　手术进行40 min，手术医生在分离瘤体时不慎误伤左锁骨下动静脉，约3～4 min内急性大量失血4 000 ml，BP由120/70 mmHg迅速降至40/20 mmHg，HR由90次/分上升至110次/分， CVP由11 cmH2O降至-4 cm H2O，即刻加压输注胶体，静注多巴胺20 mg，停止吸入和静脉麻醉药，组织人员协助抢救，紧急把自体血液回输机推至手术室，从一次性负压吸引装置内吸出血液，手动控制快速离心和洗涤后进行自体血液回输，马上取库血(红细胞悬液)和血浆。约2 min后，ECG示室颤，随即ECG呈一直线，立即胸内心脏按压，静注肾上腺素，头部冰帽降温，心跳停止约5 min后自体血开始输入。心跳停止10 min后，患者恢复窦性心律，HR110次/分，BP50/30 mmHg，共静注肾上腺素10 mg，甲基强的松龙500 mg，输入自体血(浓缩红细胞)300 ml。血气分析示：pH7.05，血红蛋白和红细胞压积测不出，输注5%NaHCO3 250 ml，继续加压输血输液，同时手术医生开始修补左锁骨下动静脉。约20 min后，BP回升至90/60 mmHg，查血气：pH7.30，Hb5.1g/dl，HCT15%，静注速尿20 mg利尿。手术进行3.5 h，左锁骨下动静脉基本修补完毕，再次失血共计2 500 ml，此时共输入血液和液体9 000 ml，尿量500 ml，患者HR由110次/分迅速下降至55次/分，静注阿托品0.5 mg后心率无明显变化，此时BP80/60 mmHg，CVP13 cmH2O，血气分析示：pH7.43，Hb12.3 g/dl，HCT36%，即刻缓慢静注西地兰0.4 mg，静注速尿40 mg，控制输液速度，HR恢复至90次/分。同时发现动脉测压在手术侧，改行右足背动脉穿刺测压BP110/70 mmHg，而此时左桡动脉压为80/60 mmHg。随着循环开始稳定，静注芬太尼0.05 mg，氧化亚氮吸入加深麻醉。手术历时4h，术中共失血6 500 ml，输入自体血(浓缩红细胞)1 200 ml，库血(红细胞悬液)2 000 ml，血浆1 200 ml，纤维蛋白原3.0 g，琥珀酰明胶(佳乐施)3 500 ml，高渗氯化钠羟乙基淀粉40注射液(霍姆)500 ml，乳酸钠林格液800 ml(注意急性大量失血后血液和液体尽量加温后输入)。尿量4 000 ml。术中根据血气分析结果共补钾2 g，补钙5 g;静注头孢曲松钠2 g，预防感染。术毕，患者清醒，自主呼吸平稳，30 min后拔除气管导管，对答清晰，生命体征平稳。术后病理显示纵隔神经纤维瘤。7 d后追问患者对手术无不良记忆，11 d后康复出院。

　　2 讨论

　　纵隔肿瘤粘连或侵犯大血管，手术分离时可能发生大血管损伤，导致短时间内大量失血，是胸外科手术中意外事件致命的主要原因之一[1]。

　　从本例患者的抢救过程中，我们得出以下一些经验和教训：

　　术前建立充分的深静脉通路，有创动脉测压和连续CVP监测为可能发生的术中大出血作好应对准备。本例患者术前两路中心静脉的建立为短时间内大量输血和输液提供了有力的保障。如果术前没有建立充分的深静脉通路，发生大出血后在血管塌陷和特殊的体位下血管穿刺非常困难，后果将不堪设想。有创动脉监测可发现术中ECG受干扰时的心律失常;术中连续监测CVP，注重动态变化，有助于及早发现问题，及时采取措施;动脉压结合CVP监测可以指导术中循环管理，在危急情况时提供直接心脏内给药的途径，但动脉穿刺应选择非手术侧。本例患者中由于有创动脉测压在手术侧，术中损伤左锁骨下动静脉后受压，误导我们对患者整体情况的判断，发生短时间内大量输血输液，出现急性心功能衰竭的表现。

　　应用自体血液回输机对可能突发的术中大出血能有效减少血液的丢失，维持有效循环，提高抢救成功率。本例患者我们准备手术开始后便使用自体血液回输机，但之前曾有数例类似病例术中出血不超过500 ml，并且该患者经济条件差，故遭到手术医生强烈反对。术中急性大量失血4 000 ml后心跳骤停，库血在30 min后才送至手术室，在当时的情况下应用自体血液回输机从一次性负压吸引装置内吸出血液快速离心后回输，虽然有违无菌原则，但为抢救成功提供了可能性。对预计术中可能突发大出血的病例应将机器和耗材准备在手术室内，可先安装储存罐与负压吸引管路，以便及时应用，为抢救争取时间。同时自体血液回输能降低异体输血量，减少异体输血导致的疾病传播和缓解血源紧张，但在出血量超过3 000 ml，特别是大量自体血回输时应注意监测凝血功能，必要时输新鲜冰冻血浆、血小板和凝血因子。

　　遇到突发术中大出血等严重事件需要有团结协作精神，调动足够的人力实施快速输血、补液，有条不紊地采取全面有效的抢救措施。及时冰帽降温，可使脑血管收缩血流量减少，缩小脑组织体积，预防和控制脑水肿，降低颅内压，保护脑组织。在出血控制，循环渐趋稳定后应及时利尿，防止肺水肿和其他组织器官水肿，同时保护肾功能。大量输血需及时补充凝血因子，以防DIC的发生。术中不断监测血气分析，纠正酸碱失衡和电解质紊乱。给予激素治疗，增强机体应激能力。在不具备变温毯的条件下，输血输液加温后输注，一定程度上改善组织灌注，减少心律失常或心跳停止的危险。另外，术中应密切观察手术情况，特别在处理关键部位时，应及时与手术医生沟通，有利于及早采取措施，避免延误抢救时机。

【参考文献】
  　1 徐美英，李劲松，吴东进，等.胸外科手术患者术中意外事件的麻醉处理.中华麻醉学杂志，2006，26:822825.