电视胸腔镜辅助小切口手术治疗肺曲菌球病12例

作者：赵建强， 徐克平， 赵 铭， 吕俊杰    作者单位：(南京医科大学附属淮安一院， 江苏 淮安 223300)

【摘要】  目的：探讨电视胸腔镜辅助小切口(VAMT)在肺曲球菌病行肺切除术的可行性、适应症和意义。方法：应用VAMT肺切除术治疗肺曲菌球病12例。采用常规开胸手术器械与内镜器械相结合直视操作行肺叶切除术。结果：12例VAMT肺切除术顺利完成.平均手术时间130min，平均住院时间9.4d，无死亡，术后并发症少。结论：VAMT可有选择地应用于肺曲菌球病的手术治疗，适应症广，具有创伤小、疼痛轻、恢复快、切口美观等优点，值得推广。

【关键词】  肺叶切除; 胸腔镜; 肺曲菌球病

　VAMT Pneumonectomy for the Treatment ofPulmonary Aspergilloma in 12 Patients

　　ZHAO Jian-qiang, XU Ke-ping, ZHAO Ming, et al

　　(Huai'an Hospital Affiliated to Nanjing Medical University,

　　Jiangsu Huai'an 223300, China)

　　Abstract： Objective: On video-assisted minithoracotomy (VAMT)in various types of pulmonary resection of the pulmonary aspergilloma.Method：VAMT pneumonectomy for the treatment of pulmonary aspergilloma in 12 cases，using conventional thoraic surgical instruments and endoscopic instruments combined operation with open pneumonectomy .Result：12 cases of pneumonectomy by VAMT successfully completed，the average operation time was 130 min，the average hospitalization time was 9.4 days，no death，There's less postoperative complications.Conclusion：VAMT can be selectively applied the multiple pneumonectomies of pulmonary aspergilloma， with less trauma，less pain，recovery quicker and incision anesthetic advantages，should be promoted extensively.

　　Key words： Pneumonectomy; Thoracoscopy; Pulmonary aspergilloma

　　我院2005年5月至2009年4月采用电视胸腔镜手术治疗肺曲菌球病12例获得满意效果，现总结其临床特点及治疗经验。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料:本组12例，男7例，女5例。年龄20～56岁，平均39.7岁。病程1.5～32年。病变多位于上叶(右侧8例，左侧3例)，右下叶1例，术前诊断为肺曲菌球病10例，肺癌2例。伴有肺部原发疾病：陈旧性结核8例，支气管扩张2例，无肺部原发病2例。临床症状主要有反复咳嗽、咳痰、咯血或血痰;其中，咯血痰6例;咯血4例。咯血量<100ml 7例、100～200ml 2例、>200ml 1例;无症状经体检发现肺部阴影2例。微生物学检查术前均常规痰涂片及痰培养2次以上，2例找到霉菌丝及孢子，1例查到结核菌，但培养均为阴性。 胸部X线表现其特征性表现为曲菌球上方与空洞之间有新月形透亮区(往往无液平)，体位摄影示透亮区可随体位改变而活动的6例，斑片状阴影1例，类圆形团块影4例，不典型厚壁空洞有不规则肿块突入1例。

　　1.2 手术方式:本组均采用VATS辅助小切口行肺叶切除手术治疗。双腔气管插管,静吸复合麻醉,术中单肺通气。患者取标准侧卧位。照手术要求先于腋中线第7或第8肋间做1. 5 cm 切口, 放入STORZ 30胸腔镜,观察胸膜腔粘连及胸膜情况,在腋后线或肩胛下第7或第8 肋做一1.5cm切口作为副操作孔，主要用于组织牵引，在处理一些血管如上叶静脉时，通过它置入内镜切开缝合器及腔镜器械与主操作孔器械配合手术;腋前线第4～5肋间胸大肌后缘背阔肌前缘间做6～8cm辅助小切口, 小号肋骨牵开器撑开小切口，用内镜器械与常规器械相结合进行手术操作。如有粘连先行分离,然后探查病灶位置。首先钝锐性结合游离切断下肺韧带至肺静脉水平,自肺门后方打开纵隔胸膜,再打开叶裂和肺门纵隔胸膜,先处理肺静脉,再处理支气管和肺动脉,血管游离长度较常规开胸手术长, 7#丝线结扎或腔内直线切割缝合器(白钉)及推结器处理血管,支气管断端用气管闭合器处理，发育不全的肺裂用腔内直线切割缝合器(蓝钉)处理,无须清扫淋巴结，标本放在无菌标本袋中自小切口取出，彻底止血后于胸腔镜孔放置胸腔闭式引流管。

　　2 结 果

　　12例患者均行肺叶切除。手术时间90～220min,平均130min,术中出血量80～300ml,平均140ml,无术中输血，术后留置胸腔引流管时间3～6d，术后平均住院时间7～13d,平均9.4d。病理诊断肺曲菌球9例、肺结核合并曲菌球1例、支气管扩张症合并曲菌球2例、无肺囊肿合并肺曲菌球，术中肿块无破溃，术后无感染等并发症，手术全组无死亡，6例术后予伊曲康唑抗真菌治疗2个月。全组随访9～36个月，患者无咯血或血痰、曲菌病复发或死亡。

　　3 讨 论

　　3.1 肺曲菌球的临床特点：肺曲菌球是肺曲菌病的一种类型，表现为肺部出现球形霉菌体，多继发于肺部慢性空腔性疾病如肺结核、支气管肺囊肿、慢性肺脓肿、支气管扩张症等。其中继发于肺结核最为多见，本组占66.7%，近年由于抗生素、皮质激素、免疫抑制剂及细胞毒素药物的广泛应用，肺曲菌球的发病率呈上升趋势，且以继发于肺结核多见，肺曲菌球较突出的临床症状为反复间断咯血[1]，本组有咯血史10例，占83.3%。其典型X线片表现为空腔性病变中有球形或类球形致密阴影，与空洞壁有新月形透光区或透光环，球形阴影随体位变换而发生改变[2]，为本病特异性诊断依据，本组6例有此特征。肺曲菌球诊断CT优于x线胸片，痰曲霉菌检查或培养和纤支镜灌洗液查真菌或肺穿活检对诊断有一定帮助。

　　3.2 治疗方式的选择：对于肺曲菌球是否进行常规的预防性外科手术治疗，国内外学者均有争议[3]。有学者认为，手术切除仅适用于已严重咯血的患者，认为胸腔粘连严重、术中失血多、术后并发症发生率较高，肺切除有一定的危险性。而我们认为肺曲菌球多继发于肺部慢性空腔性疾病，常规内科抗真菌药物难以穿过较厚空腔壁达到有效抗菌药物浓度;且长期应用抗生素、抗痨药物及激素史，多有耐药、选择药物有限、内科治疗效果欠佳的特点[4]。而且其咯血发生率高，即使单纯性肺曲菌球也有致命性大咯血的危险。而手术治疗能够消除咯血症状、治疗彻底、不易复发、延长生命。另外电视胸腔镜的技术日渐成熟，其有创伤小，美观，大大减少了对肺组织的挤压而避免了肿块的破裂，减少了术后并发症的发生，故只要条件许可，均应手术治疗。手术方式选择肺叶切除为佳，本组病例均为肺叶切除。另外手术当中应避免挤压病变的肺组织，防止感染向健康的肺组织播散。如游离过程中，空洞不慎溃破，应反复用生理盐水冲洗胸腔，亦可用稀释的碘伏冲洗，均有利于减少术后并发症的发生。

　　3.3 电视胸腔镜手术治疗的优势：肺曲菌球作为肺部良性疾病，传统开胸需做30cm 以上的手术切口，需要切断较多的胸壁肌肉，因而创伤大、出血多，术后患者疼痛剧烈，且并发症较多，恢复慢，胸壁瘢痕大，不美观，胸壁瘢痕大的创伤及肩关节活动障碍等对病人造成的生理和心理上的损害也是不言而喻的，难以被病人接受[5]。而我们采用电视胸腔镜辅助小切口手术治疗肺曲菌球后，因其切口小，胸壁肌肉切断少，出血量小，愈合后瘢痕小，胸壁肌肉活动不受明显影响;术后疼痛轻，恢复快，住院时间短;对肺组织挤压少，避免肿块的破裂，从而术后并发症少，较开胸手术具有明显优势，已为病人广泛接受。

　　3.4 VATS辅助小切口下肺曲菌球的手术注意要点：①由于肺曲菌球多伴有陈旧性结核和支气管扩张，故分离粘连和解剖血管时尽量避免挤压肺组织以防肿块破裂和出血。②沿血管或气管向远侧充分游离肺组织，使血管、支气管得以足够显露;③由于手术视野的限制和特殊的体位，麻醉师的配合特别是双腔气管内插管非常重要，这是缩短手术时间和手术顺利完成的基本保证;④需要操作者具有丰富的肺外科手术经验同时熟练掌握胸腔镜操作技术，以避免医疗差错和纠纷。⑤有广泛胸膜粘连，不能耐受单肺通气，有严重心脑血管系统疾病，以及凝血机制障碍等应视为胸腔镜手术的禁忌症。

　　总之，肺曲菌球病作为一种肺良性疾病，采用电视胸腔镜辅助小切口手术治疗，其VATS技术与传统开胸技术相结合、优势互补，既可发挥微创技术优势，达到切口小、创伤小、疼痛轻、恢复快、住院时间短、符合美容要求，又可达到传统开胸手术安全可靠的治疗效果，从而逐渐成为肺曲菌球病外科治疗的首先方法。

【参考文献】
  　[1] 谢博雄，丁嘉安，唐明娟，等.肺曲菌球的诊断与外科治疗[J].医师进修杂志，2001，24(10)：24-25.

　　[2] 李殿清，徐翠青，周丽君，等.肺曲菌球病36例[J].中华胸心血管外科杂志，1998，5(4)：243-244.

　　[3] 刘业六，陈晓峰,丁修敬，等.160例肺曲菌球的外科治疗[J]. 中国胸心血管外科临床杂志,2007,14(2)：104-106.

　　[4] 俸成刚,许建荣,韦 鸣,等.肺曲菌球89例的手术治疗[J].检验医学与临床，2008，5(20)：1258-1260.

　　[5] 谭群友，王如文，蒋耀光，等.全胸腔镜肺叶切除术治疗肺疾病[J].中国胸心血管外科临床杂志, 2008,15(3)：182-183.