极低出生体重儿肠道喂养与坏死性小肠结肠炎关系

作者：叶旭强 高平明 刘卫东    作者单位：528000广东佛山市妇幼保健院新生儿科
【关键词】  极低出生体重儿肠道喂养 坏死性小肠结肠炎

          新生儿坏死性小肠结肠炎(necrotizing enterocolitis，NEC)是新生儿期最常见的胃肠道急症，具备较高的发病率及死亡率，发病率为1%～7.7%，90%为早产儿［1］，极低出生体重儿发病率为4%～13%［2］，目前NEC确切的发病机制尚未清晰，被认为是多种因素综合作用结果，胃肠黏膜损伤、细菌感染及肠道喂养是最重要的三个高危因素［1］，发生NEC的患儿中90%有肠道喂养史［3］，本文就极低出生体重儿肠道喂养与NEC关系综述如下。

喂养内容

    目前早产儿喂养品有人乳及早产儿配方奶，人乳又分为母乳及捐献人乳。按营养需求来说，人乳加入母乳添加剂与早产儿配方奶是相当的，因内在免疫成分等差异导致在NEC发生率出现了差异。目前已证实母乳喂养能有效减轻NEC的发生［4］，捐献人乳喂养能否减轻NEC的发生还存在争议，McGuire等人进行meta分析显示捐献人乳相对早产儿配方奶NEC发生率减少3～4倍，Richard等人通过完全随机试验，却得出两者NEC的发生率并无差异。

    微量喂养

    上世纪70～80年代，普遍采取推迟胃肠道喂养的方法，Tyson等人进行meta分析发现：微量肠道喂养相对禁食，并不增加NEC的发病率；关于微量肠道喂养与推进喂养［增加奶量20ml/(kg·日)］比较，提示推进喂养增加NEC发病率，建议暂时使用微量喂养，为此需更多的多中心的随机对照试验。

    开始喂养时间

    关于早期喂养与晚期喂养时间界定不同的中心有所差异，多定为生后≤4 天为早期喂养，＞4天为晚期喂养；Kennedy等人meta分析显示早期喂养与晚期喂养在NEC发病率方面未见差异，在达到全肠道喂养时间及体重增长速率亦无明显差异，但前者能明显缩短静脉营养使用时间。有以下情况应考虑推迟开始肠道喂养的时间：①围生期窒息；②机械通气；③血液动力学不稳定；④败血症；⑤频发呼吸暂停和心动过缓；⑥出生前多谱勒检查显示脐动脉舒张末期血流消失；⑦脐动脉置管(有争议)；⑧动脉导管未闭且使用吲哚美辛治疗(有争议)。

    加奶速度

    Judith Caple等人对155名出生体重在1000～2000g早产儿行随机对照试验发现每天增加30ml/kg比起每天20ml/kg在NEC发病率方面并无差异。Kennedy等人meta分析显示缓慢组与快速组在NEC发病率方面并无差异，但因为资料有限，尚不能证实快速喂养的安全及有效性，特别对于超低出生体重儿来说，目前尚不能作为常规应用于临床。为此，进一步的临床研究有待开展。

    喂养不耐受

    喂养不耐受根据胃潴留量(gastric residual volume，GRV)界定：①GRV超过4小时前喂养量40%；②GRV超过50% 3小时前喂养量；③GRV超过30%2小时前喂养量，≤750g出生体重儿GRV大于2ml，750～1000g出生体重儿GRV大于3ml被认为喂养不耐受。目前GRV虽是NEC密切相关的征象，但也必须注意胃内容物颜色及腹胀程度、肠鸣音情况、大便情况等综合考虑是否出现喂养不耐受，出现时应不再增加奶量或及时禁食，视情况继续肠道喂养。

    讨  论

    新生儿坏死性小肠结肠炎是由于多种引起肠黏膜损害，使之缺血、缺氧的因素，导致小肠、结肠发生弥漫性或局部坏死的一种疾病。

    病因：①肠道供血不足，如新生儿窒息、肺透明膜病、脐动脉插管、红细胞增多症、低血压、休克等；②饮食因素，如高渗乳汁或高渗药物溶液可损伤肠黏膜，食物中的营养物质有利于细菌生长和碳水化合物发酵产生氢气；③细菌感染，如大肠杆菌、克雷白杆菌、绿脓杆菌、沙门氏菌、梭状芽胞杆菌等过度繁殖，侵入肠黏膜造成损伤，或引起败血症及感染中毒性休克加重肠道损伤。

    新生儿坏死性小肠结肠炎鉴别诊断：①中毒性肠麻痹：当原发病为腹泻或败血症时，易将坏死性小肠结肠炎误诊为中毒性肠麻痹，但后者无便血，X线片上无肠壁间积气等。②机械性肠梗阻：X线腹平片上液平面的跨度较大，肠壁较薄，无肠壁间隙增宽模糊，无肠壁积气，再结合临床不难区别。③肠扭转：此时机械性肠梗阻症状重，呕吐频繁，腹部X线平片示十二指肠梗阻影像，腹部阴影密度均匀增深，并存在不规则多形气体影，无明显充气扩张的肠曲。④先天性巨结肠：有腹胀，X线片上有小肠、结肠充气影，需与早期坏死性小肠结肠炎鉴别。前者有便秘史，无血便，X线片动态观察无肠壁积气征。⑤新生儿出血症：生后2～5天出现，可以胃肠道出血为主，需鉴别。本病有生后未给予维生素K注射史，无腹胀，X线片也无肠道充气和肠壁积气，维生素K治疗有效。⑥自发性胃穿孔：多由于先天性胃壁肌层缺损引起，常见于胃大弯近贲门处。病儿生后3～5天突然进行性腹胀，伴呕吐、呼吸困难和发绀，X线平片腹部仅见气腹，无肠壁积气或肠管胀气。
   
　　综上所述，肠道喂养作为众多NEC危险因素中主要能通过临床控制因素而影响NEC发生率，特别对极低出生体重儿来说，显得相当重要。目前基本证实母乳喂养相对于早产儿奶喂养能有效降低NEC发生率；普遍认为微量喂养的方法未见增加NEC发病率，但是否过于保守需进一步探讨。喂养方案中何时开始肠道喂养及以怎样的速度加大奶量目前尚未完全清晰，在喂养过程中评估有没出现喂养不耐受的情况亦显得重要，关于这些问题就需要大型的多中心的临床试验以及合作网进一步去弄清，除关注NEC发生率外，同时应注意到过于激进肠道喂养所导致肠穿孔的发病率和保守肠道喂养所导致延长静脉营养时间出现相关并发症，在长期的存活率及脑神经发育等情况也应该在评估范围内。

【参考文献】
  1 Kosloske AM.Epidemiology of necrotizing enterocolitis.Acta Paediatr Suppl,1994,396:2-7.

　　2 Lemons JA,Bauer CR.Very low birth weight outcomes of the National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network,January 1995 through December 1996.Pediatrics,2001,107:1-8.

　　3 R C Holman,Stoll BJ.The epidemiology of necrotizing enterocolitis infant mortality in the United States.Am J Public Health,1997 December,87(12):2026-2031.

　　4 Lucas A,Cole TJ.Breast milk and neonatal necrotising enterocolitis.Lancet,1990,336:1519-1523.