头部伽玛刀治疗后并发脑疝患者的救治与护理

作者：袁小红， 周兴萍， 余 琛    作者单位：(解放军第四一一医院肿瘤科， 上海 200081)
【关键词】  头部伽玛刀;脑疝;并发症;抢救;护理

　　脑疝是颅脑损伤、颅内疾病引起颅内压增高以及颅内压增高加剧的结果,是危及患者生命的一种紧急状态[1]，也是目前脑瘤患者的主要死亡原因之一。但如能对易发脑疝的患者实施预见性观察,做到早期发现、及时预防、及时抢救,就能显著降低患者的病死率。我科2005年1月至2008年1月在行头部伽玛刀治疗的患者中及时发现早期脑疝患者21例,经有效救治，其中14例治愈，现将救治及护理方法总结报告如下。

　　1 临床资料

　　21例中，男12例，女9例，年龄31～73岁，平均57.8岁。幕上肿瘤7例，小脑肿瘤5例，脑干肿瘤6例，小脑动静脉畸形2例，额部动静脉畸形1例。21例脑疝均系住院期间发生，均发生于伽玛刀治疗后，其中由伽玛刀治疗后急性脑水肿引起的15例，由肿瘤或者血管畸形破裂出血引起的4例，由梗阻性脑积水引起的2例。脑疝类型：小脑幕切迹疝8例，枕骨大孔疝13例。发生时间为术后4h至3d。发现脑疝形成后，均予保持呼吸道通畅，迅速开放静脉通路，20%甘露醇注射液快速输入，做好紧急手术前准备并及时行手术治疗。结果：预后良好14例，重残3例，4例脑疝术后并发肺部感染、应激性溃疡、肾衰竭死亡,病死率为19.0%。

　　2 预见性观察

　　2.1 小脑幕切迹疝 各类颅内占位性病变和其他局限性或者弥漫性的脑病变引起脑水肿时，病变所在部位首先出现颅内压增高，在密闭的颅腔内，压力由高处向低处传递，但是小脑幕阻碍了压力的自由传递，致使部分脑组织向交通孔道移行，形成小脑幕切迹疝。表现为意识障碍进行性加重，双侧瞳孔不等大，患侧瞳孔初期短暂缩小，继而进行性散大，对光反射迟钝或消失。病变对侧出现中枢性瘫痪，生命体征严重紊乱，前驱期患者出现头痛加剧、呕吐频繁、烦躁不安等。

　　2.2 枕骨大孔疝 枕骨大孔疝又称为小脑扁桃体疝，大多发生于颅后窝占位病变，直接引起幕下颅腔压力严重增高，使小脑扁桃体受挤压，向下疝出，也可见于小脑幕切迹疝的中晚期，此时，幕上压力增高传到小脑幕下，因而最后也将发生枕骨大孔疝。通常有急性和慢性两种，急性者多突然发生，或在慢性的基础上由于某种诱因而急性发作，如用力排便或腰穿致脑疝程度加重。患者常很快出现潮式呼吸或呼吸停止，双侧瞳孔缩小，继而散大，脉搏微弱、快速，血压下降，如不及时抢救，最终心跳停止。慢性病例则表现为颅内压高，枕下部疼痛，颈项强直，强迫头位，生命体征紊乱不明显。

　　2.3 及早发现颅内压增高 脑疝是颅内高压后所引起的危及患者生命的综合征，颅内压>700 cmH2O 持续1 h即引起脑疝[2]。头痛、呕吐、视乳头水肿为颅内高压的临床表现。一旦患者有剧烈头痛和频繁呕吐等颅内压增高症状，应警惕是脑疝前驱期。本组均在入院后或术后4 h至3 d出现剧烈头痛、躁动不安、频繁呕吐，巴彬斯基征阳性，确定为急性颅内压增高，脑疝前驱期，护士发现上述症状应及时报告医生处理。

　　2.4 意识观察 意识变化是脑疝出现之前的重要表现，每30～60 min观察1次患者意识，若意识清楚者出现嗜睡或意识朦胧、意识障碍加深，提示有脑疝的可能。躁动可以是病情恶化或好转的预兆，也可能是疼痛、尿潴留等所引起，因此，要分析躁动不安的原因。

　　2.5 瞳孔观察 根据脑疝的5期临床表现[3]，一侧瞳孔散大，对光反射消失已属脑疝中晚期。沟回疝患者由于向下移位的大脑后动脉挤压在第3对脑神经之上，瞳孔扩大的神经纤维正好集中在该神经的上方，当扩瞳的神经纤维刚开始受刺激时部分患者有短暂的瞳孔缩小，随着脑疝的加重很快使动眼神经麻痹，使瞳孔进行性扩大。颅脑损伤后或脑瘤手术后7 d内，30～60 min观察1次瞳孔大小、形态、对光反射及灵敏性，如一侧瞳孔开始缩小或开始扩大，对光反射迟钝，及时采取有效措施往往能够挽回患者的生命。

　　2.6 生命体征观察 血压进行性升高，脉搏慢且洪大，呼吸深而慢，提示脑疝前驱期。若脑疝发展迅速，呼吸可突然停止，急性后颅凹血肿时呼吸变慢有提示枕骨大孔疝的意义。对伤后4 d内及脑瘤术后患者均应进行心电监护。

　　3 抢救措施及护理

　　脑组织对缺氧的敏感性最高，因而缺氧发展到一定程度必然导致脑功能障碍。大脑的血液供应完全停止，则神经细胞受到影响，停止2 min则神经细胞代谢停止，停止5 min则神经细胞开始死亡。因此，一旦发生脑疝先驱症状，必须分秒必争，全力以赴地抢救。

　　3.1 保持呼吸道通畅 将床头抬高15°～30°，以利于颅内静脉回流，将头偏向一侧，迅速清除呕吐物及呼吸道分泌物，防止呕吐物误入气管引起窒息或吸入性肺炎。

　　3.2 迅速给氧 氧流量为4～6 L/min，可以考虑面罩给氧。呼吸道阻塞者行气管切开，呼吸衰竭者行气管插管、人工呼吸机辅助呼吸。

　　3.3 迅速建立静脉通道 首先建立2条静脉通路，疑有颅内血肿或发生脑疝时，无休克情况下，迅速选择1条静脉加压输入有效的脱水剂，若有手术指征，立即做好术前准备。

　　3.4 迅速降低颅内压 立即通知医生，建立静脉通路，同时快速静脉滴注20%甘露醇250 ml及地塞米松5～10 mg，争取在10～20 min内滴完，必要时静脉推注，使患者在颅内压不太高、脑组织供血较好的情况下争取早期手术。同时根据医嘱立即备皮、配血备血，做好药物过敏皮试，准备术前和术中用药等。对于呼吸骤停的枕骨大孔疝，立即做好钻颅术准备，就地进行颅内钻孔脑室外引流术，以达到迅速降低颅压的目的。

　　3.5 除去引起颅内压增高的附加因素 (1)做好血压、脉搏、呼吸的监测。血压的过高或过低对颅高压者影响很大，故必须保持正常稳定的血压，从而保证颅内血液的灌注。(2)保持良好的抢救环境，解除患者及家属的紧张情绪，使之配合抢救，同时采取适当的安全措施，以保证抢救措施的落实。(3)高温、水电解质和酸碱平衡失调等因素均可进一步促使颅内压升高，也应给予重视，防止出现这些症状。

　　3.6 呼吸骤停的救护 一旦患者发生呼吸骤停，在迅速降颅压的基础上按脑复苏技术进行抢救:(1)保持呼吸道通畅：给予气管插管，必要时行气管切开;(2)呼吸支持：可行口对口呼吸或应用简易呼吸器或人工呼吸器，加压给氧;(3)循环支持：如心跳停止立即行外心脏按压，保证心脏泵血功能;(4)药物支持：根据医嘱给予呼吸兴奋剂、升压药、肾上腺皮质激素等综合对症处理。

　　3.7 保护脑细胞 采取冰帽冰敷头部，以降低脑组织代谢及耗氧量，减轻脑水肿及颅内压，配合冬眠疗法，采用氯丙嗪类药物效果更佳[4]。

　　通过对21例脑疝患者的临床观察、分析及抢救和护理，发现术后生存率与瞳孔散大、呼吸停止等病情变化的持续时间有密切关系，即时间越短，预后越好。故深切地体会到：及早发现脑疝的先驱症状是赢得抢救时间的关键，而娴熟的急救护理技术是挽救生命的重要保证。

【参考文献】
  　　[1] 吕学正. 外科护理学[M]. 杭州: 浙江大学出版社, 1993: 123-126.

　　[2] 周良辅. 实用神经外科学[M]. 天津: 天津科技翻译出版公司, 2001: 426.

　　[3] 王忠诚. 神经外科学[M]. 武汉: 湖北科学技术出版社, 1998: 66.

　　[4] 江基尧. 亚低温治疗重型颅脑损伤病人临床分析[J]. 中华神经外科杂志, 1997, 13(5): 317.