HIFU非侵入性阻断血管治疗子宫肌瘤的初步探索

作者：欧阳艳文，刘小云，潘泽魁    作者单位：广西贺州市人民医院超声科，广西贺州542800
【摘要】  目的 探讨高强度聚焦超声（HIFU）非侵入性阻断肌壁间肌瘤假包膜内层血管网以治疗子宫肌瘤的安全性和有效性。方法 11例直径4～10cm子宫肌壁间肌瘤，HIFU前通过彩色多普勒血流成像(CDFI)确定肌瘤假包膜内血供起始部，并对此区域进行了HIFU治疗，通过临床症状观察，治疗前后CDFI和MRI、影像学变化、并发症情况等观察HIFU的治疗效果。结果 治疗后部分患者临床症状消失或明显改善，瘤体假包膜环状血流信号消失，瘤体有不同程度的缩小及坏死。结论 HIFU针对瘤体假包膜内血管始端治疗以阻断肌瘤血供使其自然萎缩是一种较为人性化、非侵入性和安全有效的方法。

【关键词】  高强度聚焦超声；子宫肌瘤；血行阻断

HIFU in non-invasive blocking blood supply for treatment of hysteromyoma

　　OUYANG Yan-wen, LIU Xiao-yun, PAN Zhe-kui

　　Department of Ultrasound, Hezhou People's Hospital, Hezhou, Guangxi 542800, China

    Abstract:  Objective  To study the effectiveness and reliability of high intensity focused ultrasound (HIFU) in non-invasive blocking inner vascular network of the pseudomembrane between the uterine walls for treatment of hysteromyoma.  Methods  Before HIFU, the blood origins in the false capsule of the myoma were monitored by using CDFI for 11 cases of hysteromyoma with 4～10 cm diameter  between the uterine walls, and HIFU treatment was carried out for this focal region. The changes of the clinical symptoms, the changes of the presentation images of CDFI and MRI before and after HIFU treatment and complications were used to evaluate the effectiveness of HIFU  treatment.  Results  Some patients' clinical symptom disappeared or improved after treatment, and annular blood flow signals of         pseudocapsule in tumor body disappeared with  the diminution and necrosis of the tumors at different extents.  Conclusion  The therapy for  hysteromyoma, with HIFU blocking the blood supply to reduce mass naturally, is a humanized, noninvasive, safe and effective way.
   
　　Key words:  high intensity focused ultrasound;  hysteromyoma; devascularization

    高强度聚焦超声(HIFU)是新近发展较为迅速的一种非侵入性治疗实体肿瘤的新技术。我院于2007年9月～2008年6月利用HIFU治疗11例肌壁间子宫肌瘤患者，非侵入性地成功阻断瘤体假包膜内血管，使肌瘤去血管化后逐步吸收缩小并消失，现初步报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料

　　11例绝经前患者，年龄31～54岁，平均39.18岁。根据3次常规超声及彩色多普勒血流成像（CDFI）临床诊断为肌壁间子宫肌瘤，其中肌瘤位于前壁5例，位于后壁3例，位于右底前壁2例，位于右侧壁1例（均为单发），肌瘤大小直径40～100mm， 平均62mm。患者临床症状：经期延长、痛经、腰酸痛、贫血、脸上有色素斑。除3例住院治疗外，其余8例都于门诊完成治疗。

　　1.2  HIFU治疗设备

　　采用FEP-BY02型高能聚焦超声肿瘤治疗机（北京源德医疗器械有限公司），治疗超声频率为1.04MHz，焦点大小3mm×3mm×8mm，本组患者均采用上发射器治疗。定位超声为GE公司的LOGIO 400型彩色多普勒超声，探头频率3.5MHz。

　　1.3  HIFU治疗方法及治疗参数

　　1.3.1  术前准备

　　嘱患者术前1～2h内饮水800～1000ml，待其膀胱充盈后取仰卧位。固定体位后经常规超声及CDFI检查确定病灶位置、大小形态及血流信号及其动脉频谱，确定肌瘤是由一侧还是两侧子宫动脉供血，有无卵巢动脉参与供血。

　　1.3.2  治疗区域的确定方法

　　CDFI显示出明显的瘤体假包膜内环状血流信号后，找到较为突出明亮闪烁的团块或簇状血流信号，根据血流方向确定其为一侧子宫动脉分支扩张迂曲形成的肌瘤假包膜内血管的始端，以此为治疗焦点于下腹部体表先行十字交叉法定位，再行机载探头定位。

　　1.3.3  治疗方式

　　治疗时患者取仰卧位，无需麻醉，治疗区域的皮肤应与水囊充分接触。利用机载超声探头再次确定治疗区域。

　　1.3.4  治疗参数

　　采用点点成线、线线成面、面面成体治疗模式，点间距4mm，层间距6mm，超声功率水平400～600W，采用脉冲发射方式，单元发射时间0.14～0.15s，间歇时间0.15～0.16s，单点发射次数50～60次。（其中６例一共治疗１次，５例一共治疗２次，每次治疗时间约为40min，治疗靶区是单纯针对假包膜内血管始端区）。

　　1.3.5  临床疗效观察指标

　　观察治疗前后患者临床症状改善，根据治疗前后CDFI、MRI观察肌瘤血供及大小变化。

　　2  结果

　　2.1  临床症状改善情况

　　患者原有临床症状（经期延长、痛经、腰酸痛、贫血、脸上有色素斑）完全消失6例，基本消失3例，减轻2例。

　　2.2  CDFI检查结果

　　通过一次治疗结束后立即行CDFI进行疗效评价，6例经一次去血管化治疗后瘤体外周环状血流信号及瘤体内部丰富血流信号立即消失（见图1），5例因为均为两侧子宫动脉供血，次日或隔日后经第２次HIFU去血管化治疗后，瘤体血供消失。通过治疗３个月后CDFI进行比较评价疗效。11例瘤体明显缩小，内部有强回声团或液化坏死声像，瘤体未见血流信号（见图2）。

　　2.3  MRI检查结果

　　治疗３个月后通过MRI进行比较分析评价疗效。11例瘤体较前缩小约20%～40%，T2WI序列示瘤体为高信号，呈明显坏死信号（见图3）。

　　2.4  并发症

　　2例皮肤出现小水疱，1例出现盆腔神经疼痛表现，但能忍受，且治疗结束后立即恢复，无严重并发症发生。

　　3  讨论

　　3.1  子宫肌瘤的病理特点

　　子宫肌瘤为无包膜的实性肿瘤，因其膨胀性生长使周围的正常肌层受压形成假包膜，子宫动脉分支由外穿入假包膜，围绕肌瘤呈弧形行走形成肌瘤的外层血管网，而假包膜中的血管又发出许多分支伸入肌瘤内形成内层血管网供应肌瘤营养［1,2］，这是子宫动脉栓塞术（UAE）及我院采用HIFU非侵入性阻断肌瘤血管治疗子宫肌瘤的病理解剖学基础。

　　3.2  HIFU治疗原理及疗效  　　

　　HIFU作为一种非侵入性治疗方法，可将体外发射的高强度超声波穿过软组织而聚焦到体内的病变组织（靶点），由于聚焦部位的强大能量积聚，使局部组织内温度瞬间上升到65℃以上，从而导致蛋白质变性及组织细胞凝固性坏死［3］。目前HIFU在临床应用中以腹腔、盆腔的各类肿瘤治疗为主，该技术具有定位准确、微创伤性、副作用小、不需麻醉等特点，已被国内各大医院引进使用。已有文献报道［4］证实其用于子宫肌瘤治疗是安全有效的。目前HIFU治疗均是针对肿瘤实体进行治疗，对于瘤体体积较大的肿瘤往往治疗时间较长或治疗次数较多，同时会增加患者的经济负担。   

　　本组患者治疗的均为中等大小肌壁间肌瘤，而且CDFI均可完全清楚显示瘤体假包膜内血管及内部短棒状、树枝状血流。HIFU治疗时仅对肌瘤的供血区进行治疗，1～２次治疗即可完成，与传统全覆盖治疗方式相比，大大缩短了治疗时间，而且从临床及影像检查结果看，取得了较好的治疗效果。

　　3.3  HIFU治疗的关键     

　　运用HIFU技术阻断肌瘤假包膜内血管的关键是如何确定瘤体假包膜血管的始端。针对瘤体越大，外周环状血管越粗［1］，但其始端外径变化不大的特点［5］，通过CDFI可观测到由于始端内径较细并迂曲，流速较快而显示为团状或簇状较为明亮彩色信号。此处及周围组织即为治疗区域，其范围须完全覆盖彩色血流信号并较之多10～15mm，HIFU治疗在这个区域组织内形成凝固性坏死区，使区域组织的血管发生迂曲、变细、使血液凝结堵塞血管，阻断肌瘤血供［6,7］。所以在肌瘤假包膜内血管始端区域进行HIFU治疗较易阻断瘤体外层血管网而达到去血管化的目的。HIFU作用机制除热效应外，美国华盛顿大学Vaezy S等［8］发现还有空化效应，促进血小板激活、聚集并黏附在胶原覆盖的表面。而且血管周围组织凝固坏死致小血管失去依附支撑后塌陷萎瘪闭塞。本组治疗中没有一例出现肢体疼痛、缺血发麻、皮肤苍白等动脉栓塞症状。而且治疗后立即经CDFI检查可发现瘤体血供消失，6例瘤体缩小5mm左右，机制为瘤体去血管化后瘤体由于血管内无血流充盈而致瘤体缩小的可能性大。
        
　　综上所述，针对子宫肌壁间肌瘤的血供特点，本研究证实我院利用HIFU治疗11例肌壁间肌瘤患者，非侵入性地成功阻断瘤体外层血管网后使肌瘤去血管化，逐步吸收并缩小，是有效并安全的。对于瘤体较大者其治疗次数可减少。但由于本研究病例数较少，且随访时间较短， 这一治疗方法能否替代肿瘤全覆盖治疗尚缺乏随机对照研究，尚需进一步研究探讨。

【参考文献】
  　［1］陈春林，刘萍.妇产科放射介入治疗学［M］.北京:人民卫生出版社,2003:161-175.

　　［2］张新玲,郑荣琴,黄冬梅,等.常规超声与超声造影对子宫肌瘤诊断价值的比较［J］.中国超声医学杂志,2006,22(11):861-863.

　　［3］王智彪.高强度聚焦超声治疗技术在妇产科的应用［J］.中国超声医学杂志,2003,38(8):510-512.

　　［4］穆庆霞,束永前,王榕生,等.高能聚焦超声治疗腹腔及盆腔实体瘤70例近期疗效观察［J］.南京医科大学学报,2001,21(4):352-353.

　　［5］陈春林，刘萍.妇产科放射介入治疗学［M］.北京:人民卫生出版社,2003:23-24.

　　［6］龚晓明,孙大为.高强度聚焦超声治疗实体肿瘤［J］.中华妇产科杂志,2001,36(11):703-704.

　　［7］严加勇，庄天戈，寿天德.高强度聚焦超声技术的发展与应用［J］.北京生物医学工程,2002,21(4):302-307.
　　［8］Vaezys, Noble ML, Keshavarzi A, et al. Liver hemostasis with high-intensity ultrasound:repair and healing ［J］. J Ultrasound Med,2004,23(2):217-225.