一期后路固定前路病灶清除植骨治疗胸腰椎结核

作者：邹坤明，张卫东，张森，郑哲    作者单位：河南项城市中医院骨科，河南 项城 466200
【摘要】  目的 探讨一期后路椎弓根钉系统内固定前路病灶清除植骨治疗胸腰椎结核的临床疗效。方法 2001年2月至2007年7月治疗胸腰段及腰椎结核18 例，男11 例，女7 例，平均年龄36.7 岁，平均病程9个月，均为初治患者。T11～L2节段10 例，L3～58 例，病变位于1个节段者7 例，2个节段11 例，术前Cobb′S角23°～69°，平均38.3°。均采用一期后路椎弓根钉系统内固定，前路经胸腹膜外入路病灶清除植骨，术前术后抗结核药物治疗。结果 所有患者切口均一期愈合，术后拍片显示植骨及内固定物位置良好，Cobb′S角平均14.30。18 例患者获平均25个月随访，植骨均在4～6个月达骨性融合，无内固定物松动及断裂，Cobb′S角平均15.1°，无明显矫正角度丢失，脊髓功能恢复良好，按Frankel分级，术前C级3 例，术后恢复到D级1 例，E级2 例，D级4 例均恢复至E级。无结核复发。结论 一期后路椎弓根系统内固定，前路病灶清除植骨治疗胸腰椎结核，在病变节段稳定的情况下实施病灶清除植骨，有利于前路手术的操作安全，避免植骨块的松动、脱出，植骨稳定，融合率高，能有效矫正后凸畸形。

【关键词】  胸腰椎结核；病灶清除；脊柱融合术；内固定

      脊柱结核近年来有增长的趋势，其中又以胸腰椎结核最为多见。随着疾病的进展，椎体破坏加重，导致病变节段不稳、后凸畸形及脊髓受压等一系列并发症。一期结核病灶清除植骨内固定治疗脊柱结核近年来在国内外广泛开展，并取得满意疗效。我科自2001年2月至2007年10月有选择地实施一期后路椎弓根钉系统内固定，前路病灶清除植骨治疗伴有明显后凸畸形的胸椎段及腰椎结核18 例，疗效满意，报告如下。

  1资料与方法

1.1  一般资料  　本组共18 例，男11 例，女7 例；年龄18～65 岁，平均36.7 岁；病程2～18个月，平均9个月，均为初治患者。临床表现为病变部位均有明显后凸畸形及腰背痛，16 例伴低热，7 例有脊髓及神经受压表现，按Frankel分级，C级3 例，D级4 例。所有患者均经X线片及CT检查，其中6 例同时作MRI检查，表现为病变椎体的破坏，楔形变，椎间隙变窄或消失，17 例伴有腰大肌或椎旁脓肿，T11～L2节段10 例，L3～58 例，病变位于1个节段7 例，2个节段11 例，术前脊柱Cobb′S角23°～69°，平均38.3°，血沉46～107 mm/h，平均79 mm/h，术前仰卧位X线片后凸角均明显减小。术前四联抗结核药物治疗2～4周，所有患者结核中毒症状均有改善，血沉均有下降，12 例血沉控制在30 mm/h以下，合并膝关节结核1 例，经关节冲洗，关节内注射药物症状得到控制。1.2  手术方法  　气管插管全麻，先取俯卧位，以后凸棘突为中心行后正中切口，剥离椎旁肌显露至病变节段上下椎的关节突。C型臂X线机透视下分别自病变上下椎置入椎弓根钉，根据后凸角度置钉时预留一定角度，以利于矫正后凸畸形。跨1个椎体者用AF系统，跨2个椎体者用钉棒系统，透视监视下置棒，适当撑开逐渐矫正后凸畸形，拧紧固定螺钉，畸形矫正满意后逐层缝合切口。改患者为侧卧位，病变重或有脓肿侧在上，胸腰段取肾切口，腰段取倒“八”字切口入路，经胸腹膜外显露病灶。彻底清除脓液、干酪样物质、肉芽组织、死骨及坏死椎间盘，切除硬化骨至正常骨面，脊髓受压者予以充分减压，用生理盐水及双氧水充分冲洗。切除肋骨者把肋骨按病灶清除后的空隙大小截成骨段捆扎，椎间作适度撑开后植入肋骨并嵌紧。未切除肋骨者取自身髂骨作椎间植骨。病灶处放入链霉素1.0 g，雷米封0.2 g。放置引流管通过肌肉隧道自另一口引出接负压引流，逐层缝合切口。

　　1.3  术后处理

　　术后24～48 h拔除引流管，麻醉恢复后开始作四肢活动，卧床四周后佩带支具下地活动，3个月内仍应多卧床，少起坐。支具保护3～6个月，术后四联抗结核药物强化治疗1～2个月，再继续三联治疗9～12个月。定期检查肝肾功能及血沉。

　　2  结 果

    所有患者切口均一期愈合，病理结果证实术前诊断正确，术前有神经脊髓受压表现者，术后症状明显减轻。术后拍片显示植骨及内固定物位置良好，Cobb′S角平均14.3°(0°～26°)。18 例患者均获12～36个月，平均25个月随访，植骨均在4～6个月达骨性融合，无内固定物松动及断裂，Cobb′S角平均15.1°。无明显矫正角度丢失，脊髓功能恢复良好，按Frankel分级，术前C级3 例，术后恢复到D级1 例，E级2 例；D级4 例均恢复至E级。

　　3  讨 论

　　3.1  内固定方式的选择与比较

　　脊柱结核主要破坏脊柱的前中柱，造成脊柱不稳定，后凸畸形，术中病灶清除必然使脊柱的不稳定性进一步破坏，因此，恢复脊柱的稳定性和纠正脊柱的后凸畸形是治疗脊柱结核的重要目的之一，也是预防结核复发的重要措施。采用一期病灶清除植骨内固定已成为目前治疗脊柱结核常用方法，并取得良好的效果。前路内固定可与病灶清除植骨在同一切口内完成，可明显缩短手术时间，减少出血，但也存在着需要广泛剥离相邻椎体，结扎多根节段血管，影响病灶周围组织血运，并且固定节段长，多节段固定置入难度大等问题，且前路固定只固定前柱，抗压、抗旋转力量不足。虽有研究证实结核杆菌对金属内置物粘附性小，产生的新生物膜薄，增殖较弱，为结核病灶中使用内固定提供了理论基础［1］，但内固定物一定会影响置入区血运，降低病灶区抗结核药物的浓度。与前路固定相比，在病灶清除前先行后路椎弓根钉系统内固定有如下优点：a)固定牢固，且此固定为脊柱三柱固定，抗压、抗旋转力强，配合前路植骨，后凸畸形矫正完全，矫正角度丢失少；b)内固定物不与病灶直接接触，病灶区域组织损伤相对较小，不必担心内固定放置于病灶区内可能引发的相关感染，影响病灶区血药浓度等问题；c)先行后路内固定，再行前路病灶清除，使病灶清除和植骨在脊柱相对稳定的状态下进行，不必担心患者变换体位可能引起的植骨块移位、松动，使植骨更加稳定，有利于植骨融合。但本术式也存在着手术时间长及出血量增加等不足。随着手术技术的提高和器械的改进，单纯后路椎弓根钉系统内固定创伤已越来越小，手术时间也明显缩短。郭龙等［2］报道后路微创内固定一期前路病灶清除植骨融合治疗胸腰段椎结核，避免了常规开放手术创伤大的不足，取得了良好效果。

　　3.2  手术适应证的选择

　　一期后路椎弓根钉系统内固定前路病灶清除植骨术适用于大多数椎体破坏严重、后凸畸形明显及病变节段存在明显不稳定的胸腰段结核。对于合并僵硬性后凸畸形者不适用本术式，本组均选择术前拍片显示为软性后凸者。上中胸椎自身相对稳定，如椎体破坏不重，可采用病灶清除植骨融合术，不必采用内固定。对于椎体破坏轻，不合并神经症状及较大脓肿者非手术治疗也能达到治愈目的［3］。

　　3.3  术后抗结核治疗

　　抗结核药物治疗是结核病治疗中最重要的手段，是外科手术成功的前提，任何外科手术也不能代替或削弱药物治疗。药物治疗的指导原则是早期、联合、规律、适量、全程用药，临床实践中大都采用标准化疗方案，根据病变范围及病灶清除情况对疗程可作适当增减调整。疗程短、不规律、不合理的化疗是结核复发和耐药菌产生的重要原因。超短疗程及短疗程化疗结合病灶清除有取得满意效果的报道［4］，但应严格选择适应证，远期疗效尚有待观察。本组18 例均选择标准化疗方案，疗程多在12个月左右，最长达15个月，经平均25个月随访无复发。

    总之，一期后路椎弓根系统内固定前路病灶清除植骨治疗胸腰椎结核，在病变节段稳定的情况下实施病灶清除植骨，有利于前路手术的操作安全，避免植骨块的松动、脱出，植骨稳定，融合率高，能有效地矫正后凸畸形。

【参考文献】
  1］Ha KY，Chung YG，Ryoo SJ.Adhenence and biofilm formartian of staohylococus epidermidis and mycobateriym tuberculosis on various spinal Implants［J］.Spine，2005，30(1)：3843.

　　［2］郭龙，陈建，田彦斌，等.一期后路微创内固定及前路病灶清除植骨融合治疗胸腰椎结核［J］.中国脊柱脊髓杂志，2008，18(8)：579583.

　　［3］瞿东，金大地，陈建庭，等.脊柱结核外科治疗的术式选择［J］.中华骨科杂志，2005，25(2)：7478.

　　［4］王自立，金卫东，乔永东，等.超短程化疗方案及病变椎体部分切除术治疗脊柱结核［J］.中华骨科杂志，2005，25(2)：7985.