腹腔镜下子宫动脉阻断后肌瘤挖除14例临床分析

作者：孙晓莉    作者单位：扬州友好医院（江苏 扬州 225261 ）
【摘要】  评估腹腔镜下子宫动脉阻断后肌瘤挖除治疗子宫肌瘤的方法及效果。 2008年期间，对14例有症状且要求保留子宫的子宫肌瘤患者采用腹腔镜下子宫动脉阻断后肌瘤挖除术治疗。患者年龄在38-52岁，病例大部分为多发子宫肌瘤患者，其中肌壁间肌瘤8例，浆膜下肌瘤6例，数目1～3个，肌瘤直径大小2～9 cm，所有子宫切口均进行了缝合。平均手术时间和平均估计失血量分别为(91.43±55.59)min和(94.64±39.60)ml，病人平均住院日为(5.8±1.2)d。所有病例腹腔镜手术均成功，无手术并发症。随访2～6月，所有有症状者术后均改善,无一例复发和手术后并发症。结论：腹腔镜下子宫动脉结扎和肌瘤挖除是一种安全、有效的治疗有症状子宫肌瘤新方法。

【关键词】  子宫肌瘤；腹腔镜；子宫肌瘤挖除术；子宫动脉阻断

子宫肌瘤是女性生殖最常见的良性肿瘤，近年来妇女的发病率有上升趋势。随着人们对生活质量要求的提高，越来越多的肌瘤患者要求保留子宫。探讨创伤小、疗效好的保留子宫的治疗方法，是医务工作者们正在研究的课题。于2008年12月在上海市扬浦区中心医院参与了14例腹腔镜下子宫动脉阻断后行肌瘤挖除治疗要求保留子宫的肌瘤患者。均达到了缓解症状、减少术中出血、预防复发及延缓肌瘤生长的效果。
   
　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  2008年12月份收住要求保留子宫的肌瘤患者共14例。患者年龄38-52岁；经B超检查和临床明确诊断的浆膜下肌瘤或肌壁间肌瘤；无生育要求；肌瘤数目1～3个，肌瘤直径大小2～9 cm。

　　1.2  临床症状  月经量增多或经期延长8例，有尿频症状者2例，无症状者4例。

　　1.3  手术方法  腹腔镜下首先在子宫峡部水平向膀胱反折腹膜方向打开阔韧带前叶，分离结缔组织，找出并游离子宫动脉，见其搏动后，用PK刀钳夹阻断血流，对侧同方法处理。如遇患者盆腔粘连使盆腔解剖结构异常，亦可打开后侧腹膜，在子宫动脉水平暴露输尿管再找出子宫动脉，以确保输尿管的安全。以单极电钩电切肌瘤表面假包膜，钝性加锐性分离出肌瘤，创面较大有活动性出血者均予可吸收线缝合浆肌层以消灭死腔。所有手术中均无并发症发生。

　　1.4  观察指标  术中出血量及手术时间、术中术后并发症、月经症状缓解情况，通过B超监测子宫大小，了解子宫缩复情况及肌瘤复发率。
   
　　2  结果

　　2.1  手术时间及术中出血量  平均手术时间为（91.43±55.59)min，平均估计失血量为(94.64±39.60)ml。

　　2.2  随访情况  两例患者尿频症状术后均得到缓解，6例患者术后月经过多症状得到缓解，术后定期复查B超71.4％（10/14）的患者的子宫恢复到正常大小。
   
　　3  讨论

　　3.1  该研究的设计原理  随着人们对生活质量要求的提高、微创手术的广泛开展，越来越多的子宫肌瘤患者要求保留子宫而选择腹腔镜下肌瘤剥除术。因该手术具有创伤小、腹部不留疤痕、术后恢复快且疗效好的优点，但也存在术中止血困难、出血量多的缺点，同时由于不能触摸子宫，小的肌瘤容易残留，故有较高的复发率。为弥补不足，根据子宫动脉栓塞治疗妇产科大出血及子宫肌瘤的原理，采用现有的腹腔镜技术，设计了腹腔镜下双侧子宫动脉阻断后肌瘤挖除治疗子宫肌瘤的方法。

　　3.2  该研究的理论依据  临床实验证明，子宫动脉栓塞术可明显有效地控制妇科或产科引起的大出血，一般不会导致子宫缺血坏死［1］。因此在子宫肌瘤挖除前先行双侧子宫动脉阻断，可明显减少子宫的血流，利于术中止血；同时解剖学理论表明，子宫动脉阻断后仍有来自阴道动脉、卵巢动脉分支及盆腔小血管的侧枝循环建立，足以使子宫得到足够的血液供应。有学者通过彩色多普勒监测子宫动脉栓塞前后子宫和肌瘤的血流变化［2］，发现栓塞后六个月侧枝循环建立，子宫肌层有正常的血供，而子宫肌瘤中心和周边的血流未恢复，这是由于子宫肌瘤较肌层血供丰富，栓塞子宫动脉后首先影响肌瘤的血供。说明肌瘤剥除术中行双侧子宫动脉永久性阻断可使残余的小肌瘤缺血坏死以至消失，具有降低肌瘤复发的作用。

　　3.3  术中应注意的问题  术中主要面临两大问题：子宫动脉的寻找及子宫创面的缝合。首先操作者必需有娴熟的腹腔镜缝合技术，据朗景和介绍，腹腔镜下肌瘤挖除术后有子宫裂开、子宫瘘管形成以及妊娠期间子宫破裂的可能。另外手术者必须熟悉解剖。对于子宫过大导致盆腔解剖结构异常的患者，应注意子宫的位置，充分扩展动脉断侧的阔韧带，以利于寻找子宫动脉;在夹闭子宫动脉前，必须充分游离出血管，见其搏动后方可阻断，以免误夹输尿管；确定术中夹闭的是子宫动脉而不是分支，以免影响效果。

　　3.4  该手术对卵巢的影响  由于卵巢的血供主要来自腹主动脉发出的卵巢动脉，阻断子宫动脉后，不会导致卵巢缺血而影响卵巢功能。目前子宫动脉栓塞或结扎已成为处理产科大出血的迅速有效的方法，少有术后卵巢功能衰竭的报道。有研究表明：腹腔镜下子宫动脉阻断后肌瘤挖除，术后两年监测雌激素水平正常［3］。但是由于子宫动脉阻断后，减少了子宫的血流，理论上有影响胚胎着床及生长的可能。故本研究选择了无生育要求的年龄在40-55岁的患者。
  

【参考文献】
  　［1］ 李麟萍.临床介入放射学［M］.南京:江苏科技出版社,1990:72-76.

　　［2］ 张璐芳,李选,刘朝晖.子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤的疗效和并发症分析［J］.中国妇产科临床杂志,2003,4（5）：345-346.

　　［3］ 何爱琴，曾海燕，张玉泉.腹腔镜下子宫肌瘤剥除术中先行子宫动脉阻断可行性研究［J］.实用妇产科杂志，2008，7（24）：417-419.