食管和贲门癌开胸术后心律失常34例观察及防治

作者：李晓艺 史凤超    作者单位：054500 河北省平乡县人民医院
【关键词】  术后心律失常;开胸术后;自主神经功能紊乱;手术创伤

　　我院2003年7月至2008年12月对165例食管、贲门癌开胸术后患者进行连续心电监护，密切观察，发现心律失常34例，发生率为20.6%，报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组共165例患者，男134例，女31例;年龄34～74岁;左开胸胃代食管术，弓上吻合94例，弓下吻合者71例。

　　1.2 方法 术后回病房后，即用心电监护仪进行连续监护72 h，记录了心律失常的发生时间、诊治措施和结果、护理要点。其中131例同术前为正常的窦性心律心电图;其他34例均有不同程度的异常心电图表现，并及时对34例异常心电图患者采取了防治措施和护理干预。

　　2 结果

　　(1)从吻合部位心律失常发生看：在主动脉弓上吻合者94例发生21例，占22.3%。在主动脉弓下吻合者71例发生13例，占18.3%。(2)心律失常年龄组发生率：34～39岁组为6例，40～59岁组为14例，60～69岁组为10例，70岁以上为4例。(3)从术后心律失常类型上：术后窦性心动过速26例占76.47%;窦性心律失常(包括室上性心动过速、心房颤动、交界性早搏)6例占17.64%;室性心律失常2例占5.88%，其中1例因出现室性心动过速，导致心搏骤停，抢救无效而死亡。术前心电异常者，如术后相同改变则不在记录范围。

　　3 讨论

　　食管、贲门癌开胸手术创伤较大，术中操作、术后胸腔胃对心脏和主动脉弓的直接刺激、术后自主神经功能紊乱及原有的隐匿心脏病存在等等原因，经常发生心律失常，甚至可引起持久不易纠正的心律失常，严重者可影响心脏功能，发生休克及心搏骤停的危险，因此及时发现并正确处理术后心律失常是十分重要的， 并要认真分析多方面的原因[1]。

　　手术因素方面，Wahi等[2,3]认为，食管、贲门癌手术种类和方式与心律失常等的发生率有很大关系。食管手术较肺及纵隔等非食管手术更易发生术后心律失常，其原因可能与食管手术直接牵拉及刺激迷走神经过重、过久，以及牵拉腹部脏器等因素有关;尤其在主动脉弓上或颈部胃食管吻合术后心律失常发生率较高，差异有统计学意义(P<0.05)，可能与主动脉弓上胸胃大，压迫、刺激心肺血管较重，同时与手术创面、创伤持续时间也有较大关系。常常出现室性心动过速。本组仅出现2例室性心律失常，但危险性较大，应充分注意并及时处理[4]。

　　缺氧因素方面，开胸术后组织的耗氧量较正常增加50%，术前心肌即有缺氧表现者对低氧血症极为敏感，肺活量较低。术后气胸、胸腔大量积液、急性胸胃扩张、肺不张、肺水肿等都可造成术后气体交换严重不足。有学者对普胸外科患者术后进行动态血气分析监测，发现患者在术后PaO2的下降可明显的影响到术后心律失常的发生，发现剖胸后PaO2以第1～2天最低，此期最易发生心律失常，第3天开始回升，第7天PaO2恢复术前水平，而心律失常很少发生，所以认为低氧血症是造成心脏并发症的重要因素，且绝大多数(96%)心律失常的发生多在剖胸术后PaO2最低期间，由此可见剖胸术后心律失常的发生与术后低氧血症有密切关系[5]。

　　年龄因素方面，高龄患者其心排出量、心肌氧利用率及心肌收缩力均明显降低，对于心血管并发症在普胸外科范围内与年龄的关系报道不一，有报道60岁以下年龄组并发症的发生率为1.57%，而60岁以上年龄组此并发症的发生率为7.76%，多达3倍。总之，普胸外科术后心血管并发症的发生率随年龄的上升有升高的趋势[6]。

　　水、电解质和其他因素方面[7]，大多数食管、贲门癌患者因不同程度的吞咽困难而营养不良、水电解质紊乱及酸碱失衡。由于体液中的钾、钠、钙和酸碱平衡等对心肌的膜电位及动作电位有极大影响，因此，水电解质紊乱、酸碱失衡易引起心律失常。在其他因素方面，如胸腔闭式引流的位置、疼痛、术后心功能不全及低血容量常可导致组织灌注不足，心肌缺氧等等而引起心律失常。

　　术后心电监护发现心律失常的观察要点：(1)掌握心电图基本知识，正确区分外来干扰与异常心电图形，应重点认清P波是否存在及P 波和QRS波群的波形是否正常，设置合适的心率报警上限，一般以120次/min为宜。(2)熟悉心电监护仪的操作方法及仪器性能，准确连接心电图导联，由于胸部伤口需以敷料及胸带包扎，一般仅设肢体导联。应经常性巡视病房，注意补涂导电糊，并防止患者活动引起导联脱落。(3)及时发现和处理术后心律失常，心律失常多发生于术后24 h内，同时也是病情较重，变化较快时期，对P波与QRS波形均正常而仅有窦性心动过速的患者，只要无心悸气短等不适主诉，心率130次/min，应通知医生查找有无其他并发症，并应用抗心律失常药物，发生频繁室性心律失常应立即通知医生给予对症处理，然后积极查找原因，尽力消除，如果在未发现心律失常原因之前，应用抗心律失常药物也很难见效果[8]。

　　开胸术后连续心电监护对于术后早期严重心律失常的及时发现和正确处理，降低术后病死率起到了重要作用。因此，要求护理人员应掌握一定的心电知识，熟悉监护仪的操作，提高对术后心律失常的认识[9]。

　　术后心律失常的预防：(1)术后要密切观察生命体征变化，常规吸氧(一般流量为4～6 L/min)，确保呼吸道通畅，合理使用镇痛剂，有利于有效咳嗽排痰以减少心律失常的发生;(2)预先注意纠正好水与电解质及酸碱代谢的紊乱，对术前心电图异常者要高度重视，做好患者的心理护理，消除患者紧张情绪，树立战胜疾病的信心，嘱患者做好配合练习、床上排便、深呼吸、腹部用力咳嗽、适当户外活动，提高心肺代偿能力;(3)经常巡视病房，注意保持胃肠减压与胸腔闭式引流管的通畅，及时调整输液计划及速度，补充血容量尤其是胶体液，详细记录液体出入量，及时发现并处理好术后并发症[10-12]。

　　总之，重视术后心律失常的防治，既要综合多因素考虑，又要及时正确处理心律失常，才能提高食管癌、贲门癌手术治疗的成功率。

【参考文献】
  　　1 黄孝迈主编.手术学全集·胸外科卷.第1版.北京：人民军医出版社，1995.31.

　　2 Wahi R， McMurtrey MJ， Decaro LF， et al.Determinants of perioperative morbidity and mortality after pneumonectomy.Ann Thorac Surg，1989，48:33.

　　3 周汝元，于在诚，葛圣林，等.儿胸外科非心脏术后心血管并发症32例分析.中华胸心血管外科杂志，1995;11:209.

　　4 姜大升主编.实用胸心外科治疗.第1版.济南：山东科学技术出版社，2000.128131.

　　5 邹卫主编.普胸外科围手术期处理.第1版.南京:江苏科学技术出版社，2000.112116.

　　6 何萍，邱阳.食管癌310例术后发生心律失常的相关因素探讨.重庆医学，2008，4:12.

　　7 张本亮，易妍，何光杰.食管癌术后心律失常临床分析.医学信息2008，11: 20862087

　　8 朱儒红.食管癌术后心律失常的原因分析与护理对策.实用医学杂志，2006，22:61.

　　9 郑晓梅，刘胜媛.非心脏开胸术后心血管并发症的原因分析及护理.护理研究，2002，16：597598.

　　10 胡殿宇，杨再珍.食管癌术后心律失常46例分析.中国误诊学杂志，2007，7：320321.

　　11 邵松海，马治欣，何秀丽.食管癌贲门癌术后合并心律失常的治疗.中国实用医刊，2006，16:35.

　　12 党兰平.开胸食管癌切除术后心律失常相关因素分析及对策.中国实用医刊，2008，7:39.