急性冠脉综合征伴有糖尿病患者行PCI术的护理

作者：邓慧琴    作者单位：江苏省邳州市人民医院 感染管理科,221300
【摘要】  目的 探讨急性冠状综合征(ACS)合并2型糖尿病患者行PCI术的护理方法。方法 术前注意生命体征等功能及血糖、症状监测;术后加强低血压的观察，动脉鞘管及抗凝治疗、便泌、尿潴溜的护理，处理好穿刺点。结果 27例均顺利完成治疗和护理，共植入支架60枚，术后恢复良好。结论 有针对性的做好术前、术后护理工作，是手术成功的重要保证。

【关键词】  急性冠脉综合征; 糖尿病;冠状动脉介入治疗; 护理

糖尿病(DM)是冠心病的重要危险因素，而冠心病是糖尿病常见的心脏并发症，目前临床上急性冠状动脉综合征(ACS)合并2型糖尿病患者逐年增多。ACS是以冠状动脉粥样硬化斑块破溃，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征，包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高心肌梗死、ST段抬高心肌梗死。随着支架和有效抗血小板药物的广泛应用及介入医师经验技术的积累，对老年ACS患者介入治疗已成为安全、有效的治疗方法[1]。我院2001年1月～2006年10月对27例急性冠脉综合征伴有糖尿病患者行PCI术，共植入支架60枚，现将护理体会介绍如下。

　　1 临床资料

　　本组27例为我院收治的ACS合并2型DM住院患者，其中男16例，女11例，年龄31～68岁。其中不稳定型心绞痛7例，非ST段抬高心肌梗死11例，ST段抬高心肌梗死9例。冠脉造影显示单支病变3例，双支病变11例，多支病变13例。27例患者共植入支架60枚，术后恢复良好。

　　2 护理

　　2.1 术前护理

　　2.1.1 功能监测 急性期持续监测血压(BP)、心率(HR)、呼吸(R)、心电图(ECG)，血氧饱和度变化。定时监测中心静脉压、心肌酶、出凝血时间。注意血压、脉压差、中心静脉压的情况。警惕急性心衰、心源性休克出现，密切观察心电监护，及时发现危及生命的室性心率失常(室速、室颤)。

　　2.1.2 血糖监测 术前用胰岛素正规治疗，静脉输液时，按每1 g糖加胰岛素4U控制血糖在正常范围3.4～6.2 mmol/L，每4 h检测血糖1次，为手术作准备。ACS合并糖尿病患者行PCI术，由于手术本身可导致应激性血糖升高，血糖过高可导致酮症昏迷及一系列代谢紊乱;血糖过低可引起脑细胞代谢障碍出现昏迷[2]，所以要密切观察，及早给予对症处理，注意观察意识、瞳孔、精神状态，一旦异常立刻报告医生，及时处理。

　　2.1.3 症状监测 患者普遍年纪较大，同时糖尿病常并发神经病变，导致反应不敏感，症状不典型。我们要加强巡视，注意患者的病情变化，若出现表情淡漠，全身湿冷，出汗，面色苍白，是心源性休克和低血糖反应的共同表现，发现患者有上述症状，即查血糖、中心静脉压，了解患者进食情况并及时报告医生，作出判断并作相应处理。呼吸困难，紫绀加重，伴咳泡沫痰，提示急性左心衰竭。

　　2.2 术后护理

　　2.2.1 术后低血压的观察与护理 术后将患者置于病区，给予中流量吸氧4～6 L/min，持续心电、血压监测，术后心电活动不稳定，常规监测48～72 h，严密观察有无早搏、室速、室颤、房室传导阻滞，STT的压低/抬高，应警惕急性、亚急性冠脉闭塞的发生。PCI后易出现低血压，可能与患者紧张、术中出血，造影剂的高渗利尿及术后应用血管扩张剂有关[3]。15 min监测1次血压，平稳后每小时监测1次。低血容量性低血压，可表现为心率加快、冷汗、皮肤湿冷、单纯低血容量性低血压，可通过大量饮水，同时快速补液血压多能回升，因此术后鼓励患者多饮水，以加速造影剂的排出，给予快速补液，减少扩张剂应用。低血压的另一原因是使用肝素，使血液处于高凝状态，易引起各系统出血，密切观察患者神志、面色，有无头晕、头痛、腹胀、腹痛、便秘，观察尿液的颜色，穿刺部位有无出血、血肿。

　　2.2.2 动脉鞘管的护理 PCI术后仍需保留鞘管，以备术后发生并发症时急用。术后保证患者术侧肢体制动，并观察穿刺部位有无渗血，鞘管有无脱出，充分抗凝、停肝素4 h后拔管。拔除动脉鞘管时，因患者过度紧张和疼痛，反射性引起迷走神经兴奋[4]，使心率减慢，血压下降，甚至出现低血压性休克，如救治不及时，可造成死亡。拔管时首先保证静脉输液通畅，准备好各种抢救药品，并抽取好多巴胺、利多卡因、阿托品，备好拔管物品，适当放快输液速度。拔管前向患者解释清楚，取得合作，拔管时与患者交谈，分散注意力，注意观察心率、血压，术侧肢体皮肤温度颜色及足背动脉搏动情况，如发现面色苍白、恶心、呕吐、血压下降、心率减慢、出汗等迷走神经反射的症状及时配合医生处理。

　　2.2.3 处理穿刺点 糖尿病患者易发生穿刺点感染，原因在于代谢的严重失调，同时由于血糖过高，有利于细菌繁殖，所以除保持血糖正常外，还要保持穿刺点处无菌不被感染，应根据患者的心理特征进行心理疏导，对症下药，作好主动、细致的思想工作，给予有效的心理护理。同时护理操作中应严格执行无菌技术，每日观察穿刺点情况，保持穿刺点干燥清洁，定期换药。

　　2.2.4 术后抗凝治疗的护理 患者体内呈应激反应，血液呈早期康复护理干预对于观察组患者，在急性脑梗塞偏瘫发生之后，根据患者具体病情，尽早有目的的对患者实行早期系统化康复护理，真正做到积极抢救患者生命的同时，开展早期系统化康复护理。(1)心理护理：通过良好的环境、热情服务、疾病知识宣传，加强护患沟通，消除心理障碍，使其对疾病有真正认识，增强患者战胜疾病的信心，从而有利高凝状态，术后容易血栓形成导致血管闭塞。护士需密切观察穿刺部位血压及大小便的颜色的变化，严格监测凝血酶原时间，术后5～10 min观察1次，如无异常观察时间逐渐延长，做到及早发现，及时处理。另外，还应密切注意有无牙龈出血，皮下瘀斑等。术后24 h内为患者操作时，动作要轻柔，保护皮肤和黏膜，尤其是对患者进行静脉穿刺、抽血等操作时应注意拔针后按压时间要长于一般患者，穿刺点按压时注意按压点和按压时间至少10 min，直至穿刺针眼处不出血为止，避免穿刺点和全身皮肤皮下淤血。

　　2.2.5 便秘、尿潴溜的护理 术后易发生尿潴溜、便秘，这与局部麻醉、排尿排便习惯改变等因素有关，给予清淡易消化、富含纤维素的饮食，多食蔬菜、水果，少食多餐;不吃甜食、牛奶等易引起胃肠胀气的食物。尿潴留可给予诱导排尿或下腹部热敷，同时按摩膀胱部位，以增加膀胱内压力，使尿道括约肌放松，以上措施无效给予导尿，一次放尿量不超过800～1 000 ml，以免膀胱因急剧排空引起血压下降，心率减慢。术后便秘给予蜂蜜、番泻叶等缓泻剂，排便时勿用力，以免诱发心律失常。

　　3 讨论

　　糖尿病合并冠心病的病死率比普通人群冠心病的病死率至少高3～4倍。PCI治疗指经皮冠状动脉介入治疗，它是一种重建冠脉灌注的有效方法。由于心血管疾病介入性诊治创伤小、效果好、恢复快，因此深受广大患者的欢迎，也促使介入工作健康和迅速地发展。目前，从事该项工作的医务人员日益增多，而对接受该项治疗的患者的护理工作也提出了更高的要求。事实证明，良好的术前及术后护理对提高手术成功率及减少术后并发症有着重要的作用。

　　本组27例接受治疗的患者，通过完善的术前及术后护理，均取得了良好的治疗效果，这也证实合理有效的护理是保证手术治疗ACS合并糖尿病不可缺少的重要环节。

【参考文献】
  　　[1] 陈韵岱，吕树铮，刘文娴，等.老年冠心病患者冠状动脉内支架置入术的临床评估[J].中华老年医学杂志,2001,20(1):1012.

　　[2] 王秀华，靳丽华，侯继梅.冠状动脉搭桥术后伴糖尿病患者的护理[J].中国误诊学杂志,2006,6(8):15901591.

　　[3] 程 敏.经皮冠状动脉腔内成形手术后低血压原因分析及护理[J].护士进修杂志,2001,16(1):482501.

　　[4] 姜玉如,郑心田.经皮股动脉插管术的迷走反射[J].中国综合临床,2000,16(8):5761.