泪囊鼻腔吻合术后吻合口闭塞的鼻内镜下再手术治疗
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作者：马爱民 刘秋成 营杰 张少华 作者单位：062552 河北省任丘市，华北石油管理局总医院耳鼻喉头颈外科 ，神经外科，颌面外科 慢性泪囊炎是眼科的常见疾病该病除持续溢泪导致患者不适外,还带来美容缺陷以及对眼部的潜在危险［1］。目前该病常规手术治疗为泪囊鼻腔吻合术,但该术式术中吻合操作困难,术后吻合口易闭锁且难以处理。对于术后吻合口闭锁,泪道冲洗不通者,常规的治疗方法是泪道穿线或置管,此方法给患者带来不便和痛苦,且治疗效果并不理想。本文总结2006年至2008年我院21例慢性泪囊炎患者行泪囊鼻腔吻合术后吻合口闭塞后行鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术的资料,报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 慢性泪囊炎患者21例(21眼),均为泪囊鼻腔吻合术失败者,其中男8例,女13例；年龄22～59岁;泪囊鼻腔吻合术后时间3个月～1年。均有持久溢泪症状,全部经过反复冲洗或泪道探通无效,6 例曾行泪道穿线或置管。10例就诊时压迫泪囊区有粘液或脓性分泌物溢出。全部患者冲洗时均有脓性分泌物和（或）盐水返流。经鼻内窥镜检查泪囊吻合口处均见不同程度瘢痕收缩和肉芽生长而导致吻合口塞。 1.2 方法 术前行泪囊造影，鼻腔黏膜用2%地卡因、1‰盐酸肾上腺素棉片行表面麻醉,1次/5 min，共3次。用泪道探针自泪点探至泪囊下端并反复轻轻向鼻腔探触加压,15例鼻腔吻合口闭锁及6例不完全闭锁者在鼻内镜下均可见探针顶起中鼻甲前端鼻黏膜。用镰状刀切开隆起处黏膜,筛窦钳咬除瘢痕组织及肉芽, 用咬骨钳或骨凿扩大骨孔，完全暴露泪囊内壁。形成新的通畅漏口,抽出探针,冲洗泪道通畅后,将浸有0. 4 mg/ml丝裂霉素C的棉片直接放置在骨孔位置5 min,去除棉片后用0.9%氯化钠溶液液充分冲洗手术创面, 局部明胶海绵止血，并将一小块明胶海绵填塞于泪囊漏口内。用涂有红霉素眼膏的无菌油纱条填塞吻合腔,并将泪囊瓣压入鼻腔。术后第3天抽出填塞物用庆大霉素4万U加地塞米松5 mg冲洗泪道,1次/周,共3次。手术后1周内定期检查吻合口处黏膜愈合情况,局部组织水肿及创面有结痂者应及时处理。 2 结果 疗效评定标准:（1）治愈,无溢泪或溢脓,冲洗泪道通畅;（2）有效,鼻腔骨孔上皮化,吻合口≤5 mm,泪囊炎症状减轻,泪道冲洗通而不畅。（3）无效，溢泪或溢脓症状无改善, 泪道冲洗不通畅，鼻内镜检查漏口再次闭锁。全部病例术后随访6个月～ 3年,治愈18 例,有效2例，无效1例, 治愈率85.7%。 3 讨论 传统的泪囊鼻腔吻合术一直被公认为是治疗慢性泪囊炎的最佳方法［2］,但存在面部皮肤瘢痕、骨孔小,后瓣吻合困难,前瓣下陷, 术后易粘连而导致吻合口闭锁的缺点。且术中组织损伤大、出血多。鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术的优点是不影响面部外观, 组织损伤小,出血少,视野清晰,可同时处理鼻腔内病变, 不损伤内眦韧带［3］。在传统泪囊鼻腔吻合术后发生吻合口闭塞时，采用鼻内镜下再次手术可减少面部瘢痕，将组织损伤减至最小。吻合口闭塞致慢性泪囊炎复发后,因切口形成的瘢痕及解剖结构的破坏,使再次鼻外进路手术难度增大,而常规的泪道探通冲洗及穿线置管效果欠佳。鼻外进路修复方法,需再次切开皮肤,打开、清理吻合口处瘢痕组织。与传统的泪囊鼻腔吻合术相比,鼻内镜下手术具有以下优点:(1)经鼻进路短捷,操作简单,缩短手术时间。(2)不需要再次切开皮肤,避免皮肤瘢痕加重,减少对面容的影响。(3)在放大状态下直视下手术,视野清晰,定位准确, 避免了损伤内眦韧带及内眦动、静脉的可能性,止血效果确切,病变清除彻底,不易损伤周围组织,术后不易再堵塞,成功率高。(4)能同时处理相关的鼻部其他病变。(5)手术风险小,恢复快, 可于门诊条件下行手术治疗, 缩短了治疗时间。 鼻内镜下再手术时，严格掌握手术的适应证,泪囊过小或鼻腔黏膜萎缩者不宜行此手术，失败1例既为泪囊过小，熟记局部解剖,骨孔位置要准确，要采用筛窦钳充分咬除瘢痕组织及肉芽,用咬骨钳或骨凿扩大骨孔。术中对吻合口骨窗的大小处理较为关键, 吻合口骨窗不能小于1 cm×1 cm,并应与泪囊大小相适宜, 只有这样, 才能保证形成新的通畅漏口［4］。通过对本组21例患者的资料分析，我们证实采用鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术是治疗吻合口阻塞的有效手段。 【参考文献】 2 雷方.泪囊鼻腔吻合术的体会Toti手术百年纪念.眼外伤职业眼病杂志,2004,26:450451. 3 李兵,刘丹,王雪峰.泪囊鼻腔吻合术后早期阻塞的鼻内镜修复.中国实用眼科杂志,2001,11:841. 4 Whittet HB,Shun Shin GA,Awdry P.Functional endoscopic transnasal dacryocystorhinostomy.Eye,1993,7:545549 |