肝细胞癌合并胆管癌栓的外科治疗进展

作者：卢俊　于光圣    作者单位：250012　山东济南，山东大学附属省立医院肝胆外科
【摘要】  肝细胞癌伴胆管癌栓临床少见，肝炎、肝硬化病史、甲胎蛋白的升高以及肝癌的特征性影像学表现是其诊断的主要依据。但术前漏诊、误诊率高，误诊原因多是片面强调影像学检查结果，忽视了对临床资料的综合分析。肝细胞癌合并胆管癌栓并非晚期表现，胆管癌栓并没有增加手术的风险，也没有明显降低术后存活率，因此对肝细胞癌合并胆管癌栓行合理术式是一种积极有效的治疗方法。肝移植作为一种极端的手术方式值得探讨。

【关键词】  癌，肝细胞·胆管癌栓

肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）伴胆管癌栓临床少见，在尸解和手术切除标本中胆管癌栓约占2%～9%［１－２］，更有报道占同期手术治疗肝癌患者的2%［３］。近年来，随着影像技术的发展，HCC治疗经验的不断总结以及诊疗技术的提高，术前诊断率有了明显提高，对HCC伴胆管癌栓的认识也有了质的飞跃，经积极手术治疗，能明显改善预后，甚至与无癌栓HCC的预后相似。
　　
　　1　胆管癌栓的形成机制及临床分型
　　
　　理论上讲，小HCC（直径＜3 cm）常呈膨胀性，相对缓慢生长，多有包膜，包膜外没有或（和）少有子灶，侵袭性较低，因而发生胆管癌栓较少［4］。故大多数病例报道合并胆管癌栓的HCC结节直径均＞5 cm［５－６］。然而也有报道原发癌灶＜2 cm［７］，术前各种影像学检查及术中探查均找不到HCC结节者即有大量胆管癌栓形成甚至阻塞胆总管导致黄疸。
　　
　　也有学者研究发现引起胆管癌栓的HCC类型独特，原发肿瘤灶均无包膜，周围组织侵袭明显［8］。即使原发灶很小也能较早侵入胆管形成癌栓，因此目前认为胆管癌栓的发生与否不取决于肿瘤的大小，而与HCC的病理学行为及生长位置与胆管的关系有关。
　　
　　胆管癌栓的分型目前尚无统一标准，最早提出分型的是Ueda等［１］，将癌栓分为4型。国内姚晓平等［６］曾对Ueda的分型加以改进分为5型，但因分型繁锁，临床外科指导作用欠佳。而Satoh等［２］对Ueda分型的简化更简洁实用，更有益指导外科治疗。Satoh将胆管癌栓分为3型：Ⅰ型，癌栓位于胆管的一级分支，未到达左右肝管汇合部；Ⅱ型，癌栓延伸超过左右肝管汇合部；Ⅲ型，癌栓游离于原发肿瘤，在胆总管腔内生长。临床多见Ⅲ型患者，肝内影像检查常找不到病灶，或病灶在术中探查发现。

　　2　胆管癌栓的诊断
　　
　　由于本病发病率低，未引起黄疸或严重肝功能不全，且尚无特异性症状，因此该病术前误诊率高，有报道术前误诊率达44.4%［9］，且多被误诊为肝功能衰竭、胆管癌、胆管结石等。多由于片面强调影像学检查结果或对影像学资料误读，同时忽视了对临床资料的综合分析。　　

　　2.1　临床表现　

　　乙型肝炎病史，肝硬化背景以及甲胎蛋白（α-fetal protein，AFP）水平的升高是胆管癌栓的共同特征；伴有进行性黄疸的肝内胆管弥漫性扩张或肿瘤周围胆管扩张也是乙型肝炎患者定期检查中常见表现。另外慢性肝病患者突然出现黄疸，尤其不伴有明显腹水者；无论肝内有无病灶，皆应高度怀疑本病。值得一提的是AFP和HBsAg阳性率在有无胆管癌栓的HCC间虽无明显差别，但AFP和病毒学检查仍是诊断本病或鉴别本病的重要指标。

　　2.2　影像学检查　

　　对已确诊HCC者，影像学检查提示胆管扩张，胆管内有肿物非结石影像，结合临床表现可拟诊断本病。由于癌栓位于胆管内，胆管壁完整、胆管外动静脉不受侵犯也常是影像学表现之一；胆管腔内肿块近端胆管突然变细，结构尚存，而不是中断，也是影像学上区别于胆管癌的表现。常用的影像学检查方法如B超、CT和MR均适用于此病。MRCP较之ERCP无创且不需造影剂，可观察胆管内癌栓的动态强化情况。对于侵犯胆管壁的癌栓与胆管癌鉴别时，可应用彩色多普勒超声显像，文献报道几乎均能探及其内的彩色血液信号而作出准确的诊断，其阳性率可达87.5%［10］。

　　2.3　术中诊断　

　　术中肉眼观察到胆管腔内阻塞物，似烂肉样混有凝血块，而呈棕色或（和）棕黑色铸形物，快速冰冷或病理检查常可确诊；术中B超常能发现术前影像学及触诊均难以确定的1 cm以内的小HCC；术中胆管造影可协助追溯癌栓的来源，文献报道造影剂以30%～45%［11］为宜，过稀或过浓要么不易清晰显示细小胆管，要么可能掩盖病灶；而胆管镜可直视癌栓情况及其对管壁侵犯与否，对术式选择有良好的指导作用。

　　3　胆管癌栓的治疗
　　
　　对HCC的治疗和预后的多变量分析显示，浸润性生长和肿瘤多发是HCC预后不良的独立性预测因素，而合并胆管癌栓者与无癌栓者经手术后，1～5年的存活率及中位生存期差异无统计学意义。这表明HCC伴胆管癌栓以及由胆管癌栓所致的梗阻性黄疸不是手术的禁忌证，应该采取积极的手术治疗，以提高生存质量，延长生存期。
　　
　　HCC伴胆管癌栓的手术原则是根治性切除HCC病灶、取净癌栓、解除梗阻、畅通引流［3］。

　　3.1　HCC切除加胆管癌栓清除术　原

　　发癌灶切除后可自肝断面上切断的胆管内取出癌栓；若癌栓取净困难或癌栓延伸至胆总管，则宜行胆总管切开清除癌栓，与肝断面上胆管会师联合取净。

　　3.2　HCC切除加肝外胆管切除术　

　　以往有学者认为胆总管切开取栓可能会导致腹膜播散，不适用于HCC合并胆管癌栓的外科治疗［11-12］。国外学者Shiomi等［13］及Satoh等［2］和国内学者彭淑牖等比较了HCC合并胆管癌栓行胆管切除与未切除者的存活率，差异均无统计学意义，认为HCC切除加胆管切口取栓是处理HCC合并胆管癌栓合理的手术方式。肝外胆管切除的指征为癌栓与胆管壁粘连紧密，原发癌侵犯汇合部，或者是癌栓较大难以取出。

　　3.3　单纯癌栓取出、“T”型管引流术　

　　此法适用于HCC已无法切除或术中经各种方法探查均未发现HCC原发灶者。但取栓术后会出现胆管癌栓的多次复发。因此术后要密切随访，尽早发现原发灶或争取机会使不能切除的肿瘤有二期切除机会。

　　3.4　肝动脉结扎、肝动脉置管栓塞及置泵化疗　

　　此法适用于以上手术后进一步治疗。单纯肝动脉结扎仅适用于术中未发现原发灶或原发灶无法切除且无进一步治疗条件者，另外也是取栓时大出血经纱条填塞无效时的有效手段。联合肝动脉和门静脉化疗栓塞可有益于提高本病的术后存活率。

　　3.5　肝移植　

　　HCC合并胆管癌栓行肝移植在文献中尚属罕见。彭淑牖等［14］曾为1例患者行肝移植术，报道效果甚佳，术后恢复顺利，已无瘤生存27个月。可见对HCC伴胆管癌栓者选择适当的指征，施行肝移植，不失为一种有效的治疗措施。胆管的吻合不宜采用胆管对胆管吻合，而应改为胆肠吻合。

　　3.6　减黄手术　

　　对于恶性梗阻性黄疸术前减黄与否一直存在争议。现代影像学的发展使得HCC伴胆管癌栓的病例能被及时准确的诊断。黄疸持续时间长，程度重的病例已不多见，减黄可不做常规考虑。但对于梗阻性黄疸已无手术条件者，目前多主张经内镜下取栓及十二指肠乳头切开置管引流。

　　4　胆管癌栓对预后的影响
　　
　　以往普遍认为HCC合并胆管癌栓的病程发展迅速，预后不良，但近年国内外研究结果表明影响预后的独立因素是肿瘤的浸润性生长和多发，胆管癌栓并不影响预后，HCC合并胆管癌栓术后3年存活率可达47%，5年存活率达28%。新近更有研究表明HCC合并胆管癌栓有梗阻性黄疸者存活率与无梗阻性黄疸者差异无统计学意义，而有门静脉侵犯者的存活率显著低于未侵犯者。可见胆管癌栓并不是HCC的临床表现，积极的外科治疗可获得较好的治疗效果，梗阻性黄疸不影响预后。故当HCC伴胆管癌栓时，只要肿瘤有切除可能，应积极手术治疗。而梗阻性黄疸本身并非手术禁忌，应该解除梗阻，消除黄疸，提高治疗效果。有关胆管癌栓的位置与预后的关系尚有争议。Esaki等［15］报道癌栓的位置不同影响预后，癌栓在胆总管及一级分支的病例较癌栓在二级及以上分支的病例预后好，究其原因可能是侵犯大胆管的病例肝功能较好且较少合并门静脉侵犯，但国内学者近期研究资料表明癌栓位置与预后并无相关性［16］。

　　5　结语
　　
　　综上所述，基于较为完善分型基础上的针对HCC伴胆管癌栓的外科治疗是一种积极有效的治疗方法。肝移植作为一种崭新而极端的手术方式值得探讨。但从根本上提高治疗效果还应该在胆管癌栓的早期诊断、综合治疗以及癌栓形成的生物学机制研究上进一步探索。

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　　[14] 彭淑牖，王建伟，刘颖斌，等.原发性肝癌伴胆管癌栓的外科治疗[J]. 中华外科杂志，2003，14（3）：169-171.

　　[15] Esaki M, Shimada K, Sano T, et al. Surgical results for hepatocellular carcinoma with bile duct invation：a clinicopathologic comparison between microscopic tumor thrombus[J]. J surg Oncol, 2005,90（4）:226-232.

　　[16] 苏昆仑，吴育连，李晔，等.肝癌伴胆管癌栓的临床病理及预后分析[J]. 中华肝胆外科杂志，2009，15（5）：371-373.