尿激酶减量溶栓治疗高龄急性心肌梗死的临床分析

作者：阳帆    作者单位：(广东省始兴县人民医院，广东 韶关 512500)
【关键词】  尿激酶;急性心肌梗死;高龄患者;溶栓

　　老年人中急性心肌梗死(AMI)的发病率逐年上升，病死率也不断增高。静脉溶栓治疗是治疗AMI的重要方法之一，方便、有效，与非溶栓内科药物治疗相比，有一定的血管再通率，能够降低AMI的死亡率。由于随年龄增长，溶栓治疗并发症也增加，主要是出血性事件增加，因此临床上一般选择年龄<70岁患者进行溶栓治疗。本研究对年龄≥70岁患者进行尿激酶减量溶栓治疗(2/3 常规剂量)，以探讨高龄急性心肌梗死患者尿激酶减量溶栓治疗的疗效及安全性。

　　1 对象与方法

　　1.1 对 象

　　选择2000年1月至2008年5月在本院心内科住院的AMI患者共58例，均符合ST段抬高型急性心肌梗死的诊断标准。随机分为治疗组和对照组。两组患者年龄、性别、发病至入院时间、梗死部位等因素如表1所示。其中治疗组合并高血压10例，糖尿病10例，高脂血症2例，心源性休克2例，心力衰竭6例;对照组合并高血压8例，糖尿病6例，高脂血症1例，心源性休克2例，心力衰竭4例。两组患者基本情况无统计学意义上的差异(P> 0.05)。所有入选对象均无溶栓禁忌证(近期活动性出血，出血倾向;高度怀疑主动脉夹层;近6个月发生过脑血管意外或短暂性脑缺血发作;严重高血压;糖尿病视网膜病变;严重肝肾功能障碍等)。所有患者溶栓前均记录18导联心电图、查血常规、血小板、出凝血时间和血型，备血，检测心肌酶谱，记录生命体征。

　　表1 两组患者的基本情况、发病至入院时间及心梗部位

　　组别性别男女平均年龄±s(岁)发病至入院时间±s(小时)心梗部位广泛前壁前壁前间壁下壁治疗组20877±5.12.5±2.66 4810对照组22875±4.12.3±3.575810

　　1.2 方 法

　　溶栓组选用辽宁天龙药业生产的尿激酶粉针剂。在常规治疗基础上给予尿激酶(1.5～2)×104 U/kg，总量(75～125)×104 U，加入0.9%氯化钠注射液100 ml中30 min内静脉注入;对照组采用常规治疗，包括休息、吸氧、护理和监测;解除疼痛(如吗啡、硝酸酯类药物等);消除心律失常(如利多卡因、可达龙、阿托品等);使用抗凝药物(如阿斯匹林、低分子肝素等);减慢心率、减低耗氧、改善心肌重塑(如β受体阻滞剂、ACEI 等);控制休克、心律失常等。

　　1.3 观察指标

　　①连续心电、血压，呼吸等监测3～7 d，溶栓开始后2 h内每30 min记录1次12导联或18导联心电图;②记录胸痛减轻时间及缓解时间;③发病6 h起，每2 h复查CK— MB至20 h，以后3 d。每d复查1次全套心肌酶谱;④观察皮肤、粘膜有无出血，有无消化道、呼吸道、泌尿道出血及脑出血表现。

　　1.4 评定临床血管再通判断标准

　　①自溶栓开始2 h内胸痛较溶栓前迅速缓解或完全缓解。

　　②自溶栓开始2 h内抬高的ST段迅速回降>50%。

　　③ 血清CK 和CK—MB峰值分别前移至发病16 h和14 h内。

　　④自溶栓开始2 h内出现再灌注心律失常。

　　以上四项中具备两项或两项以上者判定为血管再通，但仅有①和④两项不能判定为再通。

　　1.5 统计学处理

　　溶栓治疗的疗效及心脏事件发生率为计数资料，比较采用χ2检验，P < 0.05 表示差异具有统计学意义。

　　2 结 果

　　2.1 两组患者血管再通率、5周病死率及近期心脏事件发生率比较

　　从表2可见，治疗组冠脉再通率高达64.3%，对照组这一比率则只有16.7%，前者为后者的3.9倍。卡方检验的结果显示，在冠脉再通率上，两组的差异有统计学意义(χ2=13.7，P﹤0.001)。这一统计结果与国内相关报道的大剂量尿激酶溶栓治疗老年AMI接近。从5周病死率来看，治疗组为10.7%，对照组则为26.7%，后者是前者的2.5倍，两组之间存在着统计学意义上的差异(χ2=4.8，P﹤0.05)。在近期心脏事件发生率上，治疗组和对照组出现休克的分别为3.6%和26.7%，出现心衰的则分别为7.1%和40.0%，两组之间的差异均具有明显的统计学意义(χ2=5.9，P﹤0.05;χ2=8.5，P﹤0.01)。表2 两组患者血管再通率、5周病死率及近期心脏事件发生率

　　2.2 两组患者出血并发症比较表3 两组患者出血并发症比较注：χ2=0.008，P﹥0.9

　　如表3所示，治疗组和对照组的出血并发症均为3例，其中治疗组主要为消化道出血，对照组则以皮肤粘膜出血为主。两组均无出血性脑卒中。卡方检验的结果显示，两组患者出血并发症无统计学意义上的差异(χ2=0.008，P﹥0.9)。

　　3 讨 论

　　AMI是在冠状动脉硬化的基础上由于血小板的聚积及(或)有冠状动脉痉挛存在,冠状动脉内生成血栓或原有血栓脱落所致。已有文献揭示，患者在AMI的心肌梗死初期(称血栓非机化期)亦即发病12 h以内,初始血栓含有血小板网状结构，网络了破坏的红细胞,这时血栓含有大量血浆、血清及水分,其血栓局部疏松,对UK通透有良好效果。这里存在一个溶栓有效时间窗问题。邵忠等报道:从溶栓时间上看,1 h为黄金时间,2 h为最佳时间,6 h为规定溶栓时间窗,6 h～12 h为延迟溶栓,超过12 h溶栓弊大于利。如能在发病6 h内运用血栓溶解剂治疗,可使60%～90%的冠脉循环重新开放,可明显降低病死率。本组28例高龄患者应用UK静脉溶栓时间均为病发后2～6 h,再通率高达64.3%，病死率仅为10.7%，充分支持了这一观点。近十几年来,溶栓疗法逐渐成为AMI再灌注治疗的常规方法,其疗效已被大家公认,适应症范围不断扩大。因此,有学者指出,尽管老年人AMI溶栓治疗风险大,但得益更大,其净效益更好,应积极应用。国际心肌梗死存活率第二次协作临床试验(ISIS2)表明,溶栓使<70岁的AMI患者住院病死率由10.6%降至6.1%;>70岁由23.8%降至15.8%(P<0.01)。另有文献报道,溶栓可使老年AMI病死率下降20.4%。本资料显示，溶栓使老年人的冠脉再通率显著高于对照组(P <0.001)，病死率明显低于对照组(P <0.05)，且出血并发症不存在统计学意义上的差异(P﹥0.9)，这充分表明高龄急性心肌梗死患者(年龄≥70 岁)使用减量尿激酶(UK)溶栓治疗，疗效可靠且较安全。由于溶栓治疗方法简便易行，对于老年ST段抬高型AMI患者，只要有溶栓指征，除年龄之外无其它禁忌症，应积极进行静脉溶栓治疗，以提高老年AMI患者的生存率及治疗效果。

【参考文献】
  　　[1] 陈灏珠. 实用内科学[M].第11 版.北京：人民卫生出版社，2001.13811393.

　　[2] 八五国家公关课题研究组.急性心肌梗死溶栓治疗对比研究[J].中华心血管病杂志，1994，22(1)：17.

　　[3] 李玉祥,谷志义.心肌梗死5例治疗分析[J].临床荟萃,2001,17(3):115116.

　　[4] 邵忠,张炎,王树春.AMI溶栓和抗凝治疗的现状及存在问题[J].临床荟萃,2001,16(5):2.

　　[5] 翁心植,吕俊升,戚文航.心肺血管疾病研究进展[M].北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社,1994.140146.

　　[6] 张福春,郭静萱,毛节明,等.高龄急性心肌梗塞溶栓治疗的临床研究[J].中国循环杂志，2000，15(3):153154.

　　[7] 吴立群,戚文航,傅文中,等.溶栓治疗老年人急性心肌梗死34例分析[J].中华老年医学杂志,1997,16(6):354355.