严重颅底骨折并脑挫裂伤21例急诊治疗及分析
| 严重颅底骨折并脑挫裂伤21例急诊治疗及分析 |
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作者：翟玉平 作者单位：湖口县人民医院神经外科 江西湖口 332500 【关键词】 严重颅底骨折；脑挫裂伤；口鼻腔大出血；带气囊气管导管 严重颅底骨折合并脑挫裂伤，颌面部挫裂伤一般为暴力对头面部正面打击所造成的，多发于交通事故，近年来，随交通事故增多，此类病人逐年增加，此类病人一般入院时病情危重，复杂，死亡率高。严重颅底骨折并脑挫裂伤病人，往往有意识障碍，部分有口腔，鼻腔大出血，常因误吸造成呼吸道堵塞肺换气功能障碍，危及生命，加重脑挫裂伤的治疗难度。因此在该类患者急救初期强调尽早气管切开保持呼吸道通畅及早抗休克和脑疝的救治的重要性。现就我院2002年5月至2008年5月救治此类病人21例，报告如下： 1 临床资料 1.1 一般资料 本组病例21例，其中男15例，女6例，年龄8～68岁，平均34岁，死亡4例，3例死于脑疝，1例死于窒息，气管切开带气囊导管使用17例，占81%。GCS评分3～5分5例，6～8分4例，9～12分7例，12～15分5例，所有病人入院时均急诊行头颅CT检查，均有不同程度脑挫裂伤，均有颅底骨折，有不同程度意识障碍，及不同程度的口鼻腔大出血，不同程度的吸入性呼吸困难，其表现为三凹征（+），紫绀，PaO2降低，血氧饱和度<90%,另合并颌面部损伤5例，合并多发肋骨骨折血气胸3例，合并四肢骨折3例。 1.2急救方法 2 结果 本组痊愈9例，轻残7例，重残1例，死亡4例。 3 讨论 颅底骨折病理解剖特点，前中颅底筛板其下便是鼻腔顶，前后筛动脉在筛骨和额骨的交界处穿过颅底，颅底骨折可使血管破裂［1］。颅底骨质较薄，硬脑膜贴附紧密，筛窦额窦及碟窦与鼻腔相通，易引起外伤后鼻出血，脑脊液漏，累及颞骨岩部时常伤及颈内动脉，岩骨段及分支、血液可从咽鼓管流出，也可以从破裂的鼓膜从外耳道流出，颅底骨折在所有颅骨骨折中占19%～21%在所有颅脑损伤中占4%［2］。 严重颅底骨折常伴发难以控制的大出血，死亡率高达40%，损伤部位及出血来源在严重鼻出血情况下难以判明，因大量出血引起失血性休克及呼吸道窒息，来不及救治死亡。颅底骨折多为颅盖骨折延伸部位，单纯发生颅底骨折并不多见，多合并有严重脑挫裂伤，其死亡率更高。诊断主要是依据临床症状和体征，随着CT、MRI的临床应用，神经影像学诊断的阳性率增加。层距为 5mm 的常规薄层平扫对有临床症状的颅底骨折病例进行分析,获得的扫描阳性结果为52﹪［3］。 对于这类病人的急救，单纯的颅骨骨折无需特殊处理，一般以预防感染避免冲洗填塞等常规处理即可。严重颅底骨折因大量出血导致窒息和休克，需立即开放呼吸道维持有有效血氧浓度，维持血氧在95%以上，纠正失血性休克，控制出血等针对性的治疗方案。同时应密切观察患者脑内挫裂伤情况，头颅CT扫描辅助检查是必需的，以掌握颅内脑挫裂伤及颅内血肿变化情况。 保持呼吸道通畅，此类病人大多伴有意识障碍，咳嗽，吞咽反射减弱，出血及异物极易堵塞呼吸道造成缺氧，进一步损害脑组织，故应立即经口气管插管，充盈气囊，后行气管切开术，置入带气囊气管套管。因气管切开相对时间较长，故先行插管后切开，可争取抢救时间，气管切开，带气囊气管套管置入可防止血液误吸，早期气管切开，可显著减少因误吸导致的肺功能不全，解除咽喉梗阻，减少误吸和呼吸道易于排痰。如有异物，位于较小支气管内可用纤支镜给予吸出。如合并血气胸或多发性肋骨骨折引起反常呼吸，从而影响血氧饱和度，则可行胸腔闭式引流或呼吸机呼吸，以维持血氧饱和度。 控制出血是抢救患者生命恢复患者脑功能的关键。 颅底骨折原则上不应予压迫、填塞止血。但由出血量大，不及时止血则会死于休克，失去抢救时机。在无其它更快更有效方法的情况下，用凡士林纱条行后鼻孔鼻腔填塞法止血，不失为较好的治疗方法。本组17例采用此法取得良好的效果，但填塞后可能造成逆行性颅内感染。故早期强调易透过血脑屏障的抗生素运用，预防感染，避免因鼻腔填塞造成脑脊血流出障碍，而导致颅内感染的形成。远期也可发生大出血，原因可能为动静脉瘘引起静脉曲张出血。抢救时可压迫颈动脉，减少出血。以上措施可为后期的介入治疗和手术治疗争取了时间，大大提高了救治率。 总之，基层医院对颅底骨折的病人诊断和治疗仍有待提高认识，有条件的应行CT薄层扫描，以获得早期的诊断。对合并有口鼻大出血的病人早期行血管造影，行血管内栓塞治疗。 【参考文献】 ［2］周良辅.现代神经外科学［M］.上海：复旦大学出版社，2004.225 ［3］孙永平.利用薄层扫描加重建技术法诊断颅底骨折的方法［J］.中外医用放射技术,1997,(7)∶35 ［4］郭京，赵雅度.重型颅脑损伤临床的若干问题［J］.中华神经外科杂志，1998，⑴∶61 |