超声诊断对急性阑尾炎外科治疗的指导意义

作者：张兰英，曹莉，丁永宁，张海英    作者单位：(淮安市第二人民医院，江苏 淮安 223002;2.青岛市中心医院，山东 青岛 266042)
 
【摘要】  目的：探讨超声诊断对急性阑尾炎外科治疗的指导意义。方法：回顾性分析46例经外科证实的急性阑尾炎病人，对症状典型者B超图像特征与术中所见进行分析。结果：根据声像图表现及术中所见：急性单纯性阑尾炎10例;急性化脓性阑尾炎22例;急性坏疽性阑尾炎5例;阑尾周围脓肿9例;结论：超声检查可以对大多数急性阑尾炎做出及时正确诊断，对急性阑尾炎治疗时机及治疗方案的选择具有重要的指导意义。

【关键词】  超声; 急性阑尾炎; 外科治疗

　　急性阑尾炎是腹部外科最常见的急腹症之一，及时，正确的诊断对于临床治疗方案的选择具有重要意义。对急性单纯性、化脓性及坏疽性阑尾炎应尽早手术，阑尾周围脓肿临床上多采用以抗感染治疗为主的非手术治疗，病变局限后再进行手术。超声能显示病变阑尾的位置，阑尾的形态大小及周围组织情况，随时观察阑尾炎的变化程度，为临床制订合理的治疗方案提供可靠的依据,有利于手术适应证和保守治疗的选择。据有关报道阑尾炎的超声显示率为95%[1]。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　回顾性分析2006—09～2009—01于我院门诊及急诊进行超声检查及入院治疗的急性阑尾炎病人46例，其中男29例，女16例。年龄8～80岁，平均37.73岁。

　　1.2 诊断方法

　　选用Philips hdi 5000,Philips hdi 11, Siemens Sonoline超声诊断仪，患者采取平卧位或左侧卧位，首先用3.5MHz的凸阵探头在右下腹及患者最疼痛点，纵、横、斜扫查。显示回盲部与升结肠后，探头逐渐移动至盲肠末端，在腹壁与腰大肌髂内动、静脉之间，可见到发炎的阑尾与盲肠相延续。避免用力过猛，以免将阑尾推离，然后选用7.5MHz线阵探头进行对比，并适当增加探头压力，必要时使患者适度充盈膀胱，以排除肠腔内气体，便于清晰显像。测量阑尾最大直径，记录各种声像图征像，与手术所见相对照。常规进行双肾、输尿管、女性子宫、附件检查，排除泌尿、妇科疾患。

　　2 结果

　　2.1 急性单纯性阑尾炎10例，平均年龄48.33岁。其中有6例超声图像缺乏特异征象。病变多只限于黏膜和黏膜下层。阑尾外观轻度肿胀，黏膜表面充血，表面有少量纤维素性渗出物。超声表现为长短不等的具有盲端的管状低回声，形态规则似蚯蚓状，管径增粗，呈强回声，管腔为低回声管状结构，长径约5～6cm厚约3cm，横断面呈靶环征。阑尾壁呈双边影，类似水肿的胆囊壁回声，内环即黏膜层，外环即浆膜层，管腔内为均匀的低回声或无回声。

　　图1 急性单纯性阑尾炎

　　2.2 急性化脓性阑尾炎22例，平均年龄42岁。阑尾肿胀明显，浆膜高度充血，表面覆以较多脓性渗出物。超声表现为阑尾明显肿大，管壁层次不清，边界基本清楚，黏膜层增厚呈相对强回声，内部呈不均质低回声，横切扫查时呈“靶环”征，腔内可见强回声光点，周围有积液时可见低回声包绕，阑尾腔内有粪石者可见强回声光团并伴声影;部分图像表现为阑尾被大网膜和周围组织包裹黏连，形成炎性肿块。

　　图2 急性化脓性阑尾炎

　　2.3 急性坏疽性阑尾炎5例，年龄33.18岁。阑尾管壁坏死或部分坏死，呈暗紫色或黑色。阑尾腔内积脓，压力升高，阑尾壁血液循环障碍。穿孔部位多在阀尾根部和近端。超声表现为阑尾区出现不规则混合性团块，阑尾的正常结构显示不清，或表现为阑尾形态失常，明显肿胀，张力增高，管壁因坏死而回声中断，腔内渗出较多时，周围可见积液，不易与穿孔后的阑尾周围脓肿鉴别。

　　图3 急性坏疽性阑尾炎

　　2.4 阑尾周围脓9例，平均年龄31.3岁。急性阑尾炎化脓坏疽或穿孔，如果此过程进展较慢，大网膜可移至右下腹部，将阑尾包裹并形成黏连，形成炎性肿块或阑尾周围脓肿[2]。超声表现为阑尾形态失常，轮廓欠清，管壁层次消失，可见形态不规则，大小不等的混合回声团块，内部回声杂乱，周围出现不规则无回声区。其中大部分病例出现程度不同的腹腔及盆腔积液、周围淋巴结反应性增大及邻近肠管不同程度扩张积液等肠痹征象。

　　图4 阑尾周围脓肿

　　3 讨论

　　急性阑尾炎为急腹症中常见疾病，由于起病急、进展快，所以早期诊断、早期手术对预后有直接关系。绝大多数急性阑尾炎一旦确诊，应早期行阑尾切除术，此时手术操作较简易，术后并发症少，如化脓坏疽或穿孔后再手术，操作困难且术后并发症会显著增加[2]。因此急性阐尾炎的正确诊断对选择手术时机起到重要作用。超声可以探测阑尾炎症的病理类型和严重程度，对急性阑尾炎及其分型的诊断具有较高的价值，超声可以根据阑尾炎的回声强度、厚度及盆腔内有渗出，进行观察，排除干扰，从而作出急性单纯性，或急性化脓性、穿孔性、坏死性阑尾炎的鉴别诊断，为临床提供可靠诊断依据。高频探头对于阑尾壁层次、阑尾腔及周围组织的解剖结构显示起非常重要的作用，可以结合低频探头使用。对典型病例如急性化脓、坏疽性阐尾炎及阐尾周围脓肿，超声显示较为满意，诊断符合率较高，化脓性阑尾炎与坏疽性阑尾炎超声表现极为相似，所以不易区分，但并不影响临床治疗方案的选择。超声诊断阑尾炎的难点和重点在于提高急性阑尾炎的早期诊断率。对于正常阐尾及阑尾早期炎症及部分不典型病例超声显示仍有一定困难，而且在过度肥胖、肠气干扰或阑尾位置变异时，即使使用高频超声仍有一部分炎症阑尾不能被显示，此时应将建成范围扩大到整个右侧腹检查要要逐步加压，以缩短探头与阑尾间的距离，同时可排除气体于扰，提高阑尾显示率，如果仍不能显示应提醒临床医生结合病史、查体及相关必要辅助化验检查进行综合分析，做出正确诊断。

　　本次研究发现，与急性单纯性阑尾炎及化脓性阑尾炎相比，急性坏疽性阑尾炎及阑尾周围脓肿的病人年龄明显偏高，考虑与主要与老年人自身免疫力低下有关，其次是老年人症状不典型，早期不易被发现及引起足够重视。

　　超声对于右下腹疼痛的鉴别诊断有重要的价值，如对胃十二指肠溃疡穿孔、右侧输尿管结石、急性胃肠炎、回盲部肿瘤、局限性回肠炎、美克耳憩室炎或穿孔、妇产科疾病(卵巢滤泡或黄体囊肿破裂、急性输卵管炎和急性盆腔炎、卵巢囊肿蒂扭转)、急性肠系膜淋巴结炎、小儿肠套叠等可资鉴别，从而迅速做出急性阑尾炎的排他诊断。

【参考文献】
  　[1]陈育雄，林秋萍。急性阑尾炎超声显像初步探讨[J]。中国医学影像技术。1997，13(1)：7475

　　[2]吴在德.外科学[M].第5版.北京：人民出版社，2000，538544