闭合复位经皮克氏针内固定治疗小儿肱骨髁上骨折

作者：郭立平，阿尖措 作者单位：青海省红十字医院 骨科,青海 西宁 810000
【关键词】 肱骨髁上骨折; 闭合复位; 经皮克氏针固定; 儿童

      肱骨髁上骨折是儿童肘部最常见的骨折，此骨折主要发生在10岁以内，发病高峰在5～8岁之间。单纯手法复位石膏固定容易导致骨折移位发生肘内翻畸形。而切开复位手术可导致关节僵硬及骨化性肌炎的危险。我科2006年3月～2008年8月采用闭合复位经皮克氏针内固定治疗小儿肱骨髁上骨折43例，取得满意效果，现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组43例，男32例，女11例，年龄3～11岁，平均年龄6.9岁，按照Gartland分型Ⅱ型9例，Ⅲ型34例。所有病例均有明显的外伤史。

　　1.2 手术方法 在静脉全麻下，患者仰卧位.常规消毒，铺单。C型臂透视下柔和牵引使肘关节伸直并前臂旋后，纠正内翻或外翻成角然后纠正旋转，最后在前臂屈曲过程中于尺骨鹰嘴处施压整复远骨折端的向后移位，当复位满意后，分别在透视下自肱骨外髁和内髁用1.5～2.0 mm克氏针呈30～40°角略带前倾角钻入，穿透至对侧骨皮质停止进针。内髁进针时应避免损伤尺神经。

　　1.3 术后处理 术后常规石膏屈肘90°前臂固定3周后拆除石膏复查拍片，显示骨痂生长则拆除石膏进行肘关节伸屈功能锻炼，当术后5～6周拍片骨折线消失后可拔出克氏针。

　　1.4 评定标准 肘关节功能按Flynn[1]评定标准，丢失携带角和肘关节伸屈功能在0°～5°为优，6°～10°为良，10°～15°为一般，大于15°为差。

　　1.5 治疗结果 本组43例患儿均获得8个月至2.5年的随访，平均1.2年。结果优36例(83.7%)，良5例(11.6%)，可2例(4.7%)。合并尺神经损伤1例于术后3月恢复。术后无1例发生感染，优良率达到95.3%。

　　2 讨论

　　肱骨髁上骨折是儿童最常见的肘部损伤，发生在肱骨髁与肱骨干之间的扁平扩张部，儿童该部位的骨骼正经历着塑形改造，其前后径和横径均减少，不像成人的髁上部位呈圆柱形。6岁儿童的干骺端刚刚扩展到两个凹陷部位。由于此处是新形成的骨，所以骨小梁形成的比较少而且菲薄，骨皮质也非常薄弱。另外儿童与成人另一个差别涉及韧带结构的松弛。韧带松弛伴关节过伸在较小儿童是正常现象，当儿童跌倒并伸展上肢时，在跌倒的瞬间肘关节很可能处于一个过伸过。由此可见局部解剖在儿童髁上骨折的产生中是一个主要因素[2]。力学结构的相对薄弱，解剖形状特殊，易发生骨折，且一旦骨折移位成角，闭合复位后维持良好的解剖位置都比较困难。

　　闭合复位石膏固定虽可达到良好的解剖复位，但手法整复后骨折稳定性一直有较大争议，研究表明当远骨折端向后侧移位时后侧骨膜是完好的，而前侧骨膜撕裂，获得复位后骨折端在极度屈曲位是稳定的。另外由于屈曲位时前臂屈肌的松弛以及肱三头肌的作用使得过曲位对于稳定骨折端是有利的。但临床上过度屈曲位可因压迫肘前血管导致肢体血运障碍而极少采用，且伤后肿胀逐渐消退，外固定松动骨折断端易再移位。切开手术并发症发生率较高，开放手术无论外侧入路还是后侧入路均增加了软组织的损伤，术后软组织瘢痕或骨化性肌炎均不同程度的使肘关节功能受到影响，常遗留有关节功能障碍，尤其是后侧入路。基于切开复位的方法可导致关节僵硬及骨化性肌炎的危险，WatsonJones和Smith[2]均反对用手术方法治疗髁上骨折，他们认为只有不到1%的髁上骨折需要切开复位。因此手术的绝对适应证有：(1)开放性骨折。(2)严重的血管受损，特别是复位操作导致血运障碍的病例。另外大部分髁上骨折合并的神经损伤都是生理性传导阻滞[3]，不需手术多能恢复，因此神经功能障碍并不是手术指征，更不能单纯为获得满意的复位而形切开复位手术。

　　目前，随着C型臂X线机的普及，闭合复位克氏针内固定治疗肱骨髁上骨折由于有创伤小、对骨折周围的组织造成损伤小、可获得良好的稳定性且不用考虑肢体的位置、有利于骨折愈合等较多的优点，因而成为治疗小儿肱骨髁上骨折的一种主要的治疗方法。但在具体治疗时需注意以下几点:(1)最佳治疗时机应在伤后24 h内肿胀尚未形成恶性循环之前手术。(2)建议使用全麻，可获得整复所需的完全的放松和无痛，虽然臂丛神经阻滞也可获得良好的放松，但由于此病好发于幼儿，臂丛神经阻滞会增加儿童的恐惧感并产生抗拒。(3)良好的复位时治疗成功的关键。复位应先纠正尺偏或桡偏畸形，再纠正旋转畸形，最后整复前后移位。桡偏型骨折复位后一般不出现肘内翻畸形;尺偏型骨折特别是合并内侧嵌插或粉碎骨块的肱骨髁上骨折，对复位固定的要求较高，要求尽可能地达到解剖复位甚至轻度的矫枉过正，最好能使尺侧分离/桡侧嵌插，以更加有效的避免肘内翻的发生[4]。(4)克氏针固定的关键是其交叉点在骨折线之上至少0.5 cm，特别要穿过对侧骨皮质，这样才能牢固固定。(6)克氏针固定不是坚强的内固定，术后必须辅以有效的外固定。(7)术后即鼓励患者早期进行功能锻炼，抬高患肢，注意观察血液循环及感觉和运动功能。

　　总之，闭合复位及交叉克氏针内固定治疗小儿肱骨髁上骨折，创伤小、费用低、临床疗效确切，减少了手术并发症，值得临床推广和应用。

【参考文献】
　　[1] Pirone A M,Graham H K,Krajbbich J I.Management of displaced extentiontype supracoddylar fracture of the humerus in children[J].Joint Surg Am,1988,70(5):641650.

　　[2] 荣国威,王承武,主编.骨折[M].北京:人民卫生出版社,2004.13261339.

　　[3] John P.Dormans,MD.著.潘少川,主译.小儿骨科学[M].北京:人民卫生出版社,2006.72.

　　[4] 俞路国,阎祖强,过邦辅,等.儿童肱骨髁上骨折所造成的肘内翻畸形[J].骨与关节损伤杂志,1993,1(3):9