胸腹联合伤手术31例临床分析

作者：李 成，高 瞻 (云南省同仁新华医院，云南 昆明 650000)

　　【 摘 要】目的：总结胸腹联合伤的诊断与手术治疗经验。方法：对31例胸腹联合损伤患者进行回顾性分析。结果：本组31例，存活27例，死亡4例，死亡率12.9%。结论：胸腹联合伤病情重，临床表现复杂，早期正确诊断、及时和合理的手术治疗是降低死亡率、提高救治水平的关键。

　　【 关键词】胸腹联合损伤;诊断;手术

　　Surgery treatment of 31 cases of thoraco-abdominal injury LI Cheng，GAO Zhan (Tongren Xinhua Hospital of Yunnan Province，Kunming 650000，China)

　　Abstract：Objective To summarize the surgical experience of thoraco-abdominal injury treatment. Method Total 31 cases of thoraco-abdominal injuries were analyzed retrospectively. Results Among the 31 cases，27 cases of survival，4 cases of died，and the mortality rate was 12.9%.Conclusion. Thoraco-abdominal injuries are severe illnesses with complex clinical manifestations，early correct diagnosis，timely and reasonable surgical treatment are crucial in reducing mortality and improving the treatment recoveries.

　　Key Words: Thoraco-abdominal injuries;Diagnosis;Surgery

　　胸腹联合损伤是一种比较严重的复合损伤，是胸部外伤中比较严重和复杂的一种，休克发生率高达60%，死亡率达25%～30%,临床诊断和治疗比较困难。我院在2008年12月～2009年12月，共收治31例。现就其诊治分析报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料：本组31例，男26例，女5例，年龄4～63岁，平均38.9岁。闭合性损伤27例，开放性损伤4例，休克发生率64.5%(20/31)。损伤最多伤及8个脏器。损伤脏器依次分为多根肋骨、脾、肝、肺、小肠、胃、结肠、十二指肠、肾、胰腺、膈肌、膀胱、心脏包膜。合并颅脑损伤10例，四肢骨折11例，骨盆骨折5例，锁骨骨折6例。

　　1.2 治疗方法：患者入院后均快速建立多条静脉通道，补充血容量，纠正休克，全面了解情况，根据伤情及必要的临床检查，确定治疗方案。强调胸腹诊断性穿刺，同时做床边B超，胸腹平片。抗休克同时手术治疗，手术力求简单，以止血为主。其中肺叶切除7例，肺修补3例，肋间血管结扎术3例，乳内动脉结扎术1例，气管支气管断裂修补吻合2例，膈肌修补30例，肝修补13例，脾切除19例，肾切除3例，胰腺部分切除3例，空腔脏器修补吻合14例。

　　 2 结果

　　本组31例，存活27例，死亡4例，死亡率12.9%。主要死亡原因：失血性休克、成人呼吸窘迫综合征(ARDS)、感染中毒性休克、多器官功能衰竭(MOF)。

　　 3 讨论

　　胸腹联合损伤是指致伤的暴力同时损伤胸部和腹腔内脏器，常伴有身体其他部位多发伤，伤情复杂，休克严重，容易漏诊，死亡率亦高。根据胸腹联合损伤的特点，我们强调迅速维持患者呼吸和循环功能，根据病史、伤情，采用简单快捷有效的胸腹腔穿刺，结合X线片、B超、CT等检查，或采用床边X线片、B超检查，完成诊断，尽快确定手术方案。

　　胸腹联合伤临床表现为严重呼吸困难，发绀和休克，并兼有腹部脏器的损伤 [1]。症状和体征各不相同，表现复杂，临床上往往注重于胸部情况而忽略腹部脏器的严重损伤。笔者认为凡是在第4前肋以下的胸部外伤都可造成胸腹联合伤，若从胸部伤口见到胃肠内容物、大网膜即可确定为胸腹联合伤[2]。对胸部外伤失血性休克者，作胸腔闭式引流术及深静脉置管后，加快输液、输血，胸腔引流量不多时，患者同时或之后出现腹痛、恶心呕血、血尿、腹膜刺激征、腹胀、血压下降时应仔细分析，警惕胸腹联合伤，避免漏诊 [3]。

　　胸腹联合损伤的伤情常常复杂而严重，在积极抗休克的同时，首先处理致命伤。迅速维持患者的呼吸循环功能，对胸腹联合损伤的患者很重要，是实施积极的手术探查治疗的重要保障。对入院时伴休克的患者，迅速建立2～3条静脉通道，病情许可时，经颈静脉或锁骨下静脉建立中心静脉通道，以达到快速、充分扩容。对一侧或双侧气胸或血气胸患者，迅速行患侧胸腔闭式引流，确保气管插管全身麻醉和手术的安全进行。

　　本组31例，行气管切开应用纤维支气管镜治疗5例。5例患者均存在不同程度双肺挫伤，呼吸道分泌物、渗出物较多，合并感染。因严重创伤休克后，并发ARDS。行气管插管，上呼吸机后，考虑到上机时间需要7 d以上，且为更有效地进行呼吸道管理，减少患者痛苦，均进行气管切开。由于呼吸道分泌物、渗出物多，合并感染后，血氧饱和度反复低于90%，结合床边X线片等检查，我们使用纤维支气管镜经气管切开导管进行治疗，清除呼吸道分泌物、渗出物。严重胸腹联合损伤患者，并发ARDS，进行气管切开和应用纤维支气管镜治疗，清除呼吸道分泌物、渗出物是极为必要的，有利于病情的平稳恢复。

　　 4 参考文献

　　[1] 苏应衡，郭兰敏.实用胸部外科手术学[M] .济南：山东科学技术出版社，1996：388-391.

　　[2] 吴邦杰.胸外伤合并多处伤139例报告[J] .创伤杂志，1988，4(3)：152.

　　[3] 黄孝迈.现代胸外科学[M] .北京：人民军医出版社，1997：725-727.