弹性虹膜拉钩在眼科的应用研究进展

作者：陈乔，刘剑平    作者单位：长江大学荆州临床医学院 荆州市中心医院，湖北 荆州 434020)

【关键词】  弹性虹膜拉钩;病理性小瞳孔;白内障超声乳化术

          小瞳孔状态是眼科手术中经常遇到的困难情况之一。近年来，为解决各种原因所致的小瞳孔问题，无论在手术方法还是在生物材料方面，国内外均进行了不懈探索。最初de Juan和Hickingbotham[1]发明并设计出弹性虹膜拉钩用于小瞳孔白内障手术中以扩大手术视野便于撕囊。随着对弹性虹膜拉钩除的深入研究，有文献报道其可在半脱位晶状体手术中牵拉并稳定晶状体囊袋，亦可用于小瞳孔术眼的前、后段玻璃体视网膜手术。现在就弹性虹膜拉钩在眼科应用简述如下。

　　1 虹膜拉钩概况

　　临床虹膜拉钩可分为硬质虹膜拉钩和弹性虹膜拉钩。硬质虹膜拉钩[2]是McReynolds和Mackool设计的由钛金属制成，顶端与虹膜钩相似，末端有一方形小档板。通过角膜缘穿刺切口，将其伸入眼内，以牵拉瞳孔，并根据需要将瞳孔牵拉扩大呈三角形或四边形。弹性虹膜拉钩[1]是de Juan和Hickingbotham设计的一次性可调牵拉钩，牵拉钩部分由尼龙制成，顶端为半环形钩，体部置一可滑动的硅胶片控制牵拉部的长短。通过角膜缘穿刺切口将牵拉钩部分伸入前房，并通过硅胶滑片调整牵拉瞳孔的大小。弹性虹膜拉钩虽然造价较高，但可通过极小的穿刺切口伸入眼内，可有效防止术中穿刺切口漏水，同时在手术结束时，其取出过程简便，故在临床上应用最为广泛。

　　2 弹性虹膜拉钩在眼科的适应证

　　2.1 在病理性小瞳孔白内障超声乳化术中的应用 病理性小瞳孔难以用药物扩大，且常伴有其他虹膜病变，是白内障手术的高危因素。以往处理小瞳孔的方法包括黏弹剂直接扩大瞳孔、虹膜张力切开、多点虹膜括约肌剪开等，这些方法不仅术中瞳孔开大的程度有限，并且极易导致出血和炎症反应，对术后瞳孔括约肌的功能均造成不良影响。目前比较突出的进展是由特殊生物材料制成的显微弹性虹膜拉钩能很好的解决这些问题。Nichamin[3]于1993年首次将弹性虹膜拉钩应用于小瞳孔的白内障囊外吸出术和超声乳化术中，其研究表明弹性虹膜拉钩能很好的扩大瞳孔的大小利于撕囊和进行超乳，从而降低手术的难度，并能减少术中对虹膜的损伤。随后国外学者开始将弹性虹膜拉钩广泛用于临床，Smith等[4]将弹性虹膜拉钩用于先天性虹膜缺损伴后粘连的白内障患者中使得手术难度降低，取得很好的临床效果。Carstocea B等[5]在青光眼并发性白内障患者中应用弹性虹膜拉钩能很好的进行连续环形撕囊和超声乳化白内障吸出术，以保证手术顺利完成。同时Ganesh[6]将弹性虹膜拉钩用于VKH综合症的白内障中取得了满意的术后视力。国内学者姚克[7]对47例小瞳孔白内障超声乳化术中应用弹性虹膜拉钩进行了研究，其中包括合并陈旧性葡萄膜炎17只眼;合并青光眼或青光眼术后20只眼;合并糖尿病及其他疾患10只眼。Novak[8]提出在小瞳孔白内障超声乳化术中应用虹膜拉钩的指征:①直径≤3mm的强直瞳孔;②硬核，直径≤4mm的强直瞳孔;③术者超声乳化技术不熟练，患者瞳孔直径≤4mm;④若瞳孔直径≤2mm，扩张至5mm×5mm可能导致瞳孔不圆和瞳孔括约肌撕裂，造成术后瞳孔呈无张力状态，可在应用虹膜拉钩的同时联合多处瞳孔缘切开。 Novak[8]研究表明弹性虹膜拉钩能机械性扩大瞳孔，其范围可保持在5mm×5mm左右，能保证超声乳化手术能够顺利完成，同时可避免由传统方法所造成的虹膜组织损伤，减少出血和炎症反应，能最大限度地恢复术后瞳孔的形态和功能。姚克[7]研究显示弹性虹膜拉钩方法可为小瞳孔超声乳化白内障吸除术提供恒定的大瞳孔，且术中形成的正方形瞳孔面积，明显大于直径与边长相同的圆形面积，在这种恒定的大瞳孔下进行手术，平均超声乳化能量和时间与常规普通大瞳孔下手术基本相同，能更好的保护角膜内皮细胞。术中无晶状体后囊破裂等并发症，并能维持更好的视力和术后瞳孔状态，获得更好的术后视觉质量。

　　2.2 在晶体半脱位的白内障超声乳化术中的应用 近年来随着显微手术技巧的不断进步和创新技术的运用，晶体半脱位的手术治疗逐渐向超声乳化术方向发展。但超声乳化和晶体皮质注吸过程中液流对眼内组织的扰动，可导致晶体悬韧带的进一步损伤和晶体脱位程度加重，增加操作难度[9]。术中如何保持晶状体的稳定性是许多手术者一直探索的问题。Merriam等[10]将弹性虹膜拉钩应用于晶状体半脱位超声乳化术中，以固定晶状体囊袋，明显减少了手术中和术后的并发症。Tsai等[11]对4例晶状体半脱位的超声乳化术中使用弹性虹膜拉钩以稳定囊袋利于皮质吸除和人工晶状体的植入，术后随访1年，患者视力恢复良好且未见并发症。

　　国内学者吴文捷等[12]在7例马凡综合症晶状体半脱位患者中，用2～4个弹性虹膜拉钩钩住撕囊边缘，以稳定晶状体囊袋并使其居中，完成皮质抽吸和IOL植入。术后视力均≥0.7，无玻璃体脱出、视网膜脱离等并发症。同时其研究表明弹性虹膜拉钩具有以下优点：①防止术中对晶状体悬韧带和囊袋的进一步损伤，维持术中解剖结构的稳定;②术中形成囊袋帐篷效应，使皮质吸除和人工晶状体植入等手术操作更为简便和安全;③减少术中对玻璃体的扰动，避免玻璃体脱出可能，减少术中术后的并发症;④弹性虹膜拉钩柔韧性好，其本身不会造成晶状体囊袋和悬韧带的损伤。

　　2.3 在玻璃体手术中的应用 玻璃体视网膜疾病患者多合并白内障及粘连性小瞳孔，弹性虹膜拉钩用于辅助玻璃体切割手术中，可获得清晰的视野，提高手术质量。Kadonosono等[13]在增殖型糖尿病视网膜病变患者中，用弹性虹膜拉钩扩大瞳孔联合巩膜顶压便于基底部玻璃体切除，并对传统的虹膜拉钩作了相应的改进。俞晓艺等[14]开展了37例小瞳孔玻璃体切割联合超声乳化白内中吸除术，实践表明弹性虹膜拉钩不仅能持续扩大瞳孔，还能牵引囊袋的边缘，增加囊袋的稳定性便于人工晶状体的植入。若配合一定的头位可以看到赤道部和锯齿缘的玻璃体和视网膜，便于手术操作。

　　3 弹性虹膜拉钩的使用要点和注意事项

　　Birchall[15]提出弹性虹膜拉钩的正确固定方法对手术能否顺利进行和术后功能性瞳孔的形成有决定性作用。其研究表明两队拉钩必须分别准确定位于2条相互垂直的经线上，这样才能形成规整的正方形瞳孔。否则瞳孔形态将呈长方形、梯形等，造成不必要的瞳孔括约肌损伤，也可能会导致偏中心撕囊。为防止拉钩位置异常，置入拉钩前宜在角膜缘作出相应的标记。姚克[7]指出术中放置拉钩的辅助切口应尽可能接近角膜缘，有利用拉钩平行于虹膜平面置入，如过于靠近透明角膜可能会造成角膜内皮损伤。牵拉扩瞳时应逐一缓慢移动拉钩的活动硅海绵，避免迅速而跳跃式及用力过猛的牵拉。

　　Yuguchi等[16]对手术中瞳孔面积>25mm2组和<25mm2组进行比较，光刺激前和光刺激后的瞳孔面积前一组中大于后一组，建议术中瞳孔扩大面积不应超过5mm×5mm，还应该根据术眼虹膜的健康状况、晶体核硬度、术者技术的熟练程度等多种因素综合考虑扩瞳范围。扩瞳过小则暴露不足，不利于手术操作;过大则极易损伤瞳孔括约肌，造成术后瞳孔不能缩小或收缩力降低。若虹膜弹性较差，且晶体核并不太硬，可不必强调将瞳孔扩大至5mm×5mm，即使瞳孔直径为4～5rnm，也能顺利完成手术。

　　随着对虹膜拉钩的深入研究，其使用方法也有了许多的改进。刘剑平等[17]研究表明对于病理性小瞳孔联合应用软壳技术能降低手术操作难度，更好保护瞳孔括约肌。Oetting等[18]发现以往应用拉钩将瞳孔从圆形扩大成正方形，通常沿两个拉钩间形成的正方形边上作手术切口，超声乳化头进入前房后不可避免压及虹膜，加之两拉钩致使其间虹膜本身往往成帐篷样隆起，这样常会发生虹膜脱出于手术切口。可将一个拉钩略向前移使瞳孔略呈菱形或钻石形，拉钩入口位置位于透明角膜手术切口后方。这样虹膜在手术切口后下方，此形状瞳孔将会减少手术中虹膜脱出的发生和虹膜损伤，且增加了超声乳化头的操作空间。

　　4 对瞳孔形态和功能的影响

　　瞳孔的形态和功能关系到术后患者的视力和瞳孔的美容效果，以及眩光能否消除。 Yuguchi[16]发现使用过虹膜拉钩的试验组对光刺激后的最小瞳孔面积明显大于正常值，收缩率明显低于正常值，但要明显优于传统方法。姚克[7]发现使用虹膜拉钩的实验组术后97.5%瞳孔直径恢复到2.5～3.5mm圆形瞳孔，术后87.2%有不同程度直接对光放射。明显优于粘弹剂和括约肌剪开扩大瞳孔的传统方法。Birchall等[15]指出不正确地使用虹膜拉钩引起拉钩位置异常，均会增加瞳孔周长，易引起虹膜色素脱失、出血、渗出，间接地加重手术后眼前节反应。据此Yuguchi[16]和Birchall[15]等建议扩大瞳孔的直径不超过5mm。Tognetto[19]对使用了虹膜拉钩的虹膜组织进行了病理学检查，未见明显的显微结构变化，从组织学方面证明了虹膜拉钩的安全性。

　　 总之，弹性虹膜拉钩具有扩瞳速度快而充分、对虹膜损伤小、不易引起出血及炎症等优点，对术后保持和恢复瞳孔的形态和功能、提高视觉质量有积极的意义。并能用于晶状体半脱位手术中以稳定囊袋，防止术中和术后各种并发症的发生。弹性虹膜拉钩做为一种新型工具，能有效而又安全辅助各种复杂眼内手术的开展。

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