手术过程中应用胺碘酮治疗心房纤颤疗效观察

　　【关键词】 围手术期;心房纤颤;胺碘酮;复律;疗效

　　心房纤颤(房颤)是临床最常见的心律失常，多见于老年人和心脏病患者，它不仅可以引起血流动力学恶化，导致心力衰竭，也是缺血性脑卒中的重要原因。围手术期发生房颤，可使手术的安全性降低，增加手术的风险及术后的并发症。近年来笔者应用胺碘酮治疗围手术期心房纤颤取得了显著效果，现报告如下。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象 选取2000年1月～2008年5月在我院治疗的34例围手术期发生心房纤颤患者为研究对象。其中男22例，女12例;年龄50 a～71 a，平均(56±7.2) a;外伤清创缝合术2例、骨折手术复位术4例、胃大部切除术4例、结肠肿瘤切除术1例、食道癌根治术5例、膈肌修补术2例、直肠癌根治术1例、阑尾切除术6例、子宫肌瘤摘除术1例、前列腺汽化电切术5例、颅内肿瘤切除术2例、颅内血肿清除术1例。经体格检查、心电图、心电监测确定为心房纤颤。排除重度心力衰竭、严重低钾血症、甲状腺功能异常、房室传导阻滞、严重肝、肾、肺疾病者。手术前查肝功能、甲状腺功能、肺功能均正常。

　　1.2 方法 在针对原发病治疗的同时，首先静脉注射胺碘酮150 mg，30 min注射完。然后用胺碘酮450 mg静脉滴注。2 h后若不能复律，则再次静脉注射胺碘酮150 mg。复律后维持静脉滴注，第1个24 h总量不超过1500 mg，随后的维持剂量为450 mg·d1。若患者可以进食，也可同时口服胺碘酮0.6 g·d1;3 d后改为0.4 g·d1;第7 d开始0.2 g·d1长期应用，以安全度过围手术期。

　　1.3 评定标准 显效：持续性房颤转复并维持窦性心律或变为偶有发作的阵发房颤;有效：持续性房颤转为阵发性房颤;无效：达不到显效或有效标准者。患者心房纤颤的转复在多参数监护仪的监测下进行，同时测量血压(mmHg)、心率、氧分压(%)，治疗前后的计量资料以均数±标准差表示，组内比较采用t检验。

　　2 结果

　　2.1 临床疗效 治疗后显效25例(73.5%，95%可信区间63%～85%)，有效5例(14.7%)，无效4例(11.8%)，总有效率88.2%(95%可信区间77%～93%)。心电图显示QT间期有不同程度延长，但减量后能逐渐恢复。用药期间2例表1 治疗前后收缩压、舒张压、心率、氧分压比较诉食欲不振，1例心电图示心动过缓，但不影响治疗。

　　2.2 胺碘酮治疗前后患者收缩压、舒张压、心率、氧分压的比较，见表1。

　　表1显示，治疗后患者的心率降至正常范围，且显著低于治疗前(t=18.3，P<0.01)，血压及氧分压与治疗前比较均无显著性差异(P>0.05)。

　　3 讨论

　　围手术期是指从确定手术治疗时起，至与这次手术有关治疗基本结束为止的一段时间[1]。完善的围手术期处理是手术成功的关键，能够将手术并发症减小到最低程度。心房纤颤是外科手术中常见的棘手问题，特别是老年及既往有心脏疾病的患者，因焦虑、手术创伤、麻醉、疼痛、大量补充液体等更易发生。由于心房纤颤可明显降低心输出量，增加心肌耗氧量，诱发或加重心力衰竭，长时间还将导致心房内血栓形成，导致缺血性脑卒中，因此是围手术期的主要危险因素之一。突发的、室率快速性心房纤颤常常使手术及麻醉终止或被迫延期，并在康复期带来许多并发症，特别是心力衰竭，恢复窦性心律是控制心脏节律、改善运动能力并减少栓塞危险的常用手段，如无禁忌证应尽量将心房纤颤转为窦性心律。心电生理研究及多个大规模临床试验显示，胺碘酮转复房颤及维持窦性心律的作用优于索他洛尔及心律平[2]，它不仅可以抑制心律失常、改善心功能，还可显著降低心律失常死亡的危险，且耐受性好、不良反应较少[3，4]。静脉用胺碘酮血峰浓度高[5]，使心肌组织暴露在较高的血药浓度下，故起效快，主要用于急症的治疗。而口服胺碘酮，因首先与机体中脂肪组织结合，故半衰期长，起效慢，但持续作用时间较长，适合于可以口服的病人定量补充，以防房颤复发。

　　本结果显示，胺碘酮静脉注射治疗围手术期心房纤颤临床效果明显，转复并维持了窦性心律或有效控制了房颤的心室率，而对血压及氧分压影响较小，维持了血液动力学的稳定，利于手术正常进行。其机制为：胺碘酮为多通道阻滞剂，可轻度阻断钠通道，同时抑制慢快延迟整流钾电流(IKs，Ikr)，特别是开放状态的Iks，阻滞L型钙通道，可延长心肌组织的动作电位及有效不应期，抑制窦房结及房室结的功能，延长房室结区传导，可以有效治疗心房纤颤;另外胺碘酮还可非竞争性阻断α受体和β受体，扩张冠状动脉增加其血供，减少心肌氧耗。在治疗期间观察到可使QT间期延长，应是其药理作用的反应，但并不影响QT离散度(QTd)或降低QTd，这可能是该药高效抗心律失常性和低致心律失常性的原因[6]。且胺碘酮是3类抗心律失常药物中唯一没有逆频率依赖性药物[7]。但临床应用胺碘酮过程中要注意补钾。

　　【参考文献】

　　[1] 黎介寿.围手术期处理学[M].北京：人民军医出版社，1993：1

　　[2] Roy D，Talajic M，Dorian P，et al.Amiodarone to prevent reccurence of atrial fibrillation[J].N Engl J Med，2000，342(13)：913

　　[3] 李庚山.胺碘酮临床应用的历史和现状[J].中国心脏起搏与心电生理杂志，2001，15(5)：2911

　　[4] Vardas PE，Kochiadakis GE，Igoumenidis NE，et al. Amiodarone as a firstchoice drug for restoring rhythm in patients with atrial fibrillation：a double controlled study[J].Chest，2000，117(6)：1538

　　[5] S Connolly,J Cairns,M Gent,et al.Effect of prophylactic amodarone on mortality after acute myocardial infarction and in congestive heart failure:meta analysis of individual date from 6500 patients in randomized trials[J].Lancet，1997，350：1417

　　[6] 郭学斌，芦新善.胺碘酮抗心律失常作用研究[J].中医药研究，2002，18(4)：261

　　[7] 黄贵雨，曹慎华，屈金刚.重新评价胺碘酮致心律失常作用临床研究[J].临床荟萃，2000，15(9)：4071