肾衰血液透析后锁骨下静脉狭窄的血管腔内治疗

　　【摘要】 探讨肾衰血液透析后锁骨下静脉狭窄的血管腔内治疗的临床价值。【方法】 收治血液透析致锁骨下静脉狭窄的肾衰患者12例，其中男9例，女3例，确诊后在DSA引导下行镍钛合金自膨式支架治疗。术后随访并采用多种影像学手段了解支架情况。 【结果】 12 例患者共置入支架12 枚，技术成功率100%，无严重并发症和死亡。所有患者术后24 h 内症状缓解，1 周内症状基本消失。支架3个月、6个月及1年再通率分别为：91.7%、91.7%、83.3%。 【结论】 介入血管内支架治疗肾衰患者血液透析后锁骨下静脉狭窄疗效明确，操作简便微创，值得推广。

　　【关键词】 锁骨下静脉; 血管狭窄; 介入; 支架

　　Endovascular Angioplasty on Subclavian Vein Stenosis in Hemodialysis　LI Jiaping， WANG Yu， FAN Wenzhe， TAN Guosheng， CHEN Wei， YANG Jianyong　Department of Interventional Radiology， The Affiliated Hospital of Zhongshan University， Guangzhou 510080， China　Abstract： 【Objective】 To evaluate the effect of percutaneous endovascular stent implantion on subclavian vein stenosis (SVCS) of hemodialysis patients. 【Method】 Twelve renal failure patients of SVCS due to hemodialysis were performed endovascular treatment using nitinol self?鄄expanded stents， 9 in male and 3 in female. The situation of stent and symptom was following multiple imaging methods. 【Result】 All patients were successfully implanted 12 stents without any severe complication. The symptoms of all patients were relieved in 24 hours and almost disappeared in 1 week. The 3， 6， and 12 month potency rate were detected about 91.7%， 91.7%， and 83.3%， respectively. 【Conclusion】 The interventional stent implantation is a minimally invasive and efficient for SVCS in hemodialysis.

　　Key words： subclavian vein; stenosis; interventional; stent

　　目前，晚期肾功能衰竭血液透析的并发症之一锁骨下静脉狭窄(subclavian vein stenosis，SVCS)发生率约为9%，常导致患者不能继续透析，甚至出现由于中心静脉血栓导致肺栓塞等严重并发症，逐渐为临床重视[1-4]。传统外科手段致原有透析途径完全废弃，创伤较大，给患者带来极大痛苦，且创伤较大，亟需新的微创且具有良好疗效的手段进行治疗。随着介入血管腔内治疗的发展，逐步运用于SVCS的治疗，并取到了令人鼓舞的效果。现将我院这方面应用经验报告如下：

　　1 材料和方法

　　1.1 研究对象

　　自2006年3月至2007年12月我科共收治SVCS患者12例，男9例，女3例，年龄为51岁至68岁(平均58.5岁)。均因慢性肾功能衰竭需长期血液透析史(≥1年)，至少一侧前臂曾建立透析用动静脉瘘管，并多次(≥3次)行颈内或锁骨下静脉置管。患者临床症状主要表现为患侧上肢凹陷性水肿、透析时加重，其中11例同侧肩、胸及背部可见皮下静脉曲张，2例女性患者出现患侧乳房水肿。

　　1.2 影像学资料

　　7 例患者术前行磁共振血管造影(MRA，SIEMENS MAGNETOM Avanto3.0T，采用turb?鄄flash?鄄3d序列) 检查(图1)，主要表现为静脉管腔狭窄，1例为血管显影中断。所有患者接受彩色Doppler检查(ATL HDI 3000， 5 ～ 12 MHz高频线阵探头)，提示锁骨下静脉不同程度狭窄、狭窄远端血流量增大、近心端血流由侧枝血管代偿。12例患者行DSA血管造影(Toshiba V8000 DSA)显示狭窄范围，长度为10 ～ 50 mm，直径均 < 4 mm(图2、3)。全部狭窄均起始于锁骨下静脉近端，部分延伸至中段，其中10例在左侧，2例在右侧，另有2例伴有同侧颈内静脉起始部轻度狭窄。锁骨下静脉狭窄均表现为不规则偏心性，狭窄程度达90% 以上者3 例，70% ～ 89% 者6 例，50% ～ 69%者2 例，1 例完全闭塞。

　　1.3 治疗过程

　　所有患者局麻下采用Seldinger 技术穿刺成功后，10 例经右股静脉入路， 2 例经左股静脉入路。行锁骨下静脉造影，确认血管狭窄部位，采用计算机定量评估血管狭窄程度，本组患者需行腔内血管成形术的指标是血管狭窄程度大于50%。明确狭窄段范围后先用导丝通过狭窄部位，选用合适直径(10 ～ 15 mm)的球囊，透视监视下在狭窄段反复扩张球囊，直至球囊壁上切迹消失(图3、4)，然后释放镍钛合金自膨式裸支架(Cordis，New Jersey，USA)，支架直径10 ～ 16 mm，长度50 ～ 70 mm。本组1 例锁骨下静脉完全闭塞，导丝无法通过，在前臂瘘管处穿刺造影，发现患侧胸廓内静脉增粗代偿，并在锁骨下出现狭窄段，狭窄段直径 < 3 mm，于是直接在此狭窄处释放支架，再以12 mm 球囊导管于支架内扩张至满意回流(图5)。全部患者术后立即造影复查，对支架扩张直径 < 10 mm 者再以12 mm球囊导管重复扩张2 ～ 3 次(图6)。术后3 d全身应用低分子肝素，再常规抗凝等治疗。

　　1.4 疗效评价标准和术后随访

　　支架植入术成功及术后血管再通的标准为血管残余狭窄小于30%，同时无明显并发症产生。本组患者随访时间为3 ～ 12个月，随访内容包括：患者临床症状缓解情况，术后均行胸片及DSA、多普勒超声或MRA检查，观察支架通畅和血管血流情况。

　　2 结 果

　　本组患者介入技术成功率100%，共置入12枚支架，无严重并发症。术后血管造影示所有狭窄恢复良好：10例狭窄小于10%，2例狭窄小于30%，原侧枝血管几乎未见显示。12 例术后24 h 内症状明显缓解，1 周内症状基本消失。术后均能顺利完成血液透析，再透析过程中无上肢水肿、疼痛表现。术后随访显示3个月、6个月及1年狭窄血管再通率分别为：91.7%，91.7%，83.3%，再狭窄出现的时间分别为术后3个月(1例)、5个月(1例)、8个月(1例)、11个月(2例)，均为支架内再狭窄，支架本身并无移位、折断(表1)。

　　3 讨 论

　　3.1 SVCS的形成、诊断及治疗

　　终末期肾衰竭血液透析所引起锁骨下静脉狭窄(SVCS)与深静脉置管、锁骨下静脉解剖结构的特殊性、前臂动静脉瘘管的建立、患者静脉高压及置管后护理不当等有关[5-8]。一般情况下，血透患者锁骨下静脉狭窄或堵塞后可以通过侧枝循环回流代偿，其中半数表现有临床症状[9]。严重者出现狭窄侧胸壁、肩部及腋下静脉曲张及上肢水肿。水肿呈凹陷性，透析时加重，女性患者可见乳房肿大[10]。DSA、彩色多普勒超声、MRA及CTA均有诊断价值，其中静脉DSA造影为目前公认的诊断金标准[11]。术前DSA血管造影可全面观察血管狭窄程度、具体部位及狭窄性质，为溶栓、单纯球囊扩张或支架置入的选择提供有价值的信息。本组病人在术前及释放支架成功后均行DSA血管造影，包括4例术后出现再狭窄症状后也以DSA复查的表现决定再次介入治疗。超声多普勒检查可以观察血管腔内血流情况，如逆流、涡流等，直接测量血流速度，还具有无创方便，其对术前评估和术后随访意义较大，但无法对介入治疗进行实时指导，并可因视窗过窄及临近血管结构复杂，致使部分近端病变超声显示欠佳，较难清晰区分无名静脉及锁骨下静脉[6]。且超声多普勒检查对操作者水平要求较高，具有一定的主观性。MRA可以多方位多角度显示病变血管的解剖结构，并能清晰显示周围的侧枝血管。MRA能更好地显示血管病变，可作为DSA术前诊断方式和重要参考手段。MRA可避免碘离子对比剂对肾功能衰竭病人残余肾功能可能造成的进一步损害。

　　外科结扎动静脉瘘管是最简单直接的治疗SVCS的方法，患侧肢体水肿症状于术后可立即缓解，但只能在其他肢体重建新的透析通道。多次重新建立新的透析通道，直至无正常血管可用为止，这就大大缩短了患者透析期限。故此方法仅限于搭桥手术或介入治疗无效的情况[12]。静脉取栓、重建或搭桥术为传统的外科治疗方法[11]。外科手术大部分需要开胸，手术区域临近重要血管，创伤大，操作时间长，危险性极大，且长期血液透析患者体质较差，血管在高血流压力环境下难以接受传统外科治疗。

　　随着介入放射学发展，局部溶栓、球囊扩张血管成形术(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)及支架置入(percutaneous transluminal stent placement，PTS)等治疗手段逐渐运用于SVCS，并取得确切疗效。溶栓适用于新鲜血栓形成为主的狭窄，管腔再通后可根据血管病变情况选用PTA或支架置入[13]。PTA可重复性高，被认为是治疗SVCS，特别是急性SVCS的首选方法，也可用于支架狭窄的再通治疗[8]。支架置入适用于球囊扩张后出现管壁弹性回缩、急性复发性狭窄及长期球囊扩张治疗无效的患者[15]。Haage等[13]人对19例SVCS患者行支架置入，手术成功率为100%，并未出现并发症，术后6、12、24个月再通率分别为97%、97%、89%。本组手术成功率亦为100%，术后3个月、6个月及1年狭窄血管再通率分别为：91.7%，91.7%，83.3%，与Haage等人研究无明显差别，再次证实支架置入是治疗SVCS有效、安全的方法，患者预后良好，可明显提高血管长期再通率，多项研究也表明支架置入疗效好[16-18]。

　　3.2 本组SVCS的治疗经验

　　显示锁骨下静脉狭窄程度为手术关键。如锁骨下静脉未完全闭塞，导丝尚能通过病变血管的机会。选用合适的导管及导丝，反复尝试后能通过狭窄段，均可较顺利地释放支架;完全闭塞者则需从患侧动静脉瘘管穿刺造影，多能见到回流代偿静脉狭窄，可于其中释放支架解除狭窄以到达治疗目的。本组1例为锁骨下静脉完全闭塞，并侧枝静脉主干高度狭窄，于侧枝静脉狭窄处中释放支架后，症状改善明显，恢复正常透析，至今仍未出现再狭窄。如锁骨下静脉完全闭塞且侧枝静脉显示欠佳，无法进行介入治疗，则需外科处理。

　　如血管狭窄伴大量血栓形成，在球囊扩张过程中容易造成血栓脱落，易导致肺梗塞等严重并发症，术前要仔细了解血管情况，应肝素化后再行手术，并且术中可考虑置入静脉滤器。术后必须常规抗凝并密切监测病人生命体征。肾衰病人血管弹性差，需根据造影所见血管狭窄内径，谨慎选择球囊和支架的型号及大小，以免造成血管严重损伤;PTA及支架植入过程都保持动作轻柔，不主张反复球囊扩张，应尽快置入血管内支架。应使用非离子型造影剂，尽量减少造影剂使用量，以保护现有肾功能。术前良好的血压控制亦是手术成功的重要因素。术后常规肝素化和长期抗凝亦是疗效的保证之一。部分学者认为支架在锁骨或者第一肋骨后容易在呼吸的情况下受压变形或移位的危险，但迄今无相关病例报道。术中如果使用短硬支架可以减少以上情况的出现[15]。本组患者随访无相关并发症。

　　介入血管内支架治疗肾衰血液透析后锁骨下静脉狭窄属于微创手术，相对简便，疗效显著。随着介入器械的进步和对该病认识的提高，本技术将有着广阔的应用前景，值得临床推广。

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