152例乳腺癌腋窝淋巴结转移规律的临床研究作

　　【摘要】 目的 探讨乳腺癌腋窝淋巴结转移与肿瘤大小、位置、病理性质、ER、PR、HER2基因表达以及患者年龄之间的关系、规律，以明确各因素在乳腺癌腋窝淋巴结转移中的决定地位，为临床乳腺癌根治性手术中腋窝淋巴结清扫术的指征提供理论依据。方法 应用logistic回归方程分析2005.11～ 2007.10间152例乳腺癌患者腋窝淋巴结转移情况，筛选出危险因素并对每个危险因素进行分析。结果 152例乳腺癌患者中，腋窝淋巴结存在转移者74例(48.7%)，筛选出肿瘤大小、生长部位、病理性质为腋窝淋巴结转移的危险因素，而腋窝淋巴结转移与否与患者的年龄、肿瘤ER、PR、HER2基因的表达没有关系。结论 乳腺癌腋窝淋巴结转移主要是由多因素决定的，不应以某一因素作为乳腺癌手术中放弃腋窝淋巴结清扫的依据。

　　【关键词】 乳腺癌;淋巴结;转移

　　Clinical research on 152 axillary lymph node metastasis of breast cancer

　　ZHU Jingfeng, LU Guojun

　　(The People's Hospital of Dongming, Heze 274500, China )

　　Abstract:Objective: To explore the relationship between axillary lymph node metastasis of breast cancer and tumor size, location, pathological nature, ER, PR, HER2 gene expression and the patient's age, to clear the factors in breast cancer axillary lymph node status of the transfer of the decision for clinical radical breast cancer surgery in axillary lymph node dissection of the indications and provide a theoretical basis. Methods: Logistic regression equation was applied to analyze 152 axillary lymph node metastases in patients with breast cancer between 2005.11 and 2007.10; risk factors were selected and each of the risk factors was screened for analysis. Results: Among the 152 patients with breast cancer, the presence of axillary lymph node metastasis was 74 cases (48.7%); and tumor size, growth location, pathological nature were the risk factors for axillary lymph node transfer and axillary lymph node metastasis had nothing to do with patients' age, tumor ER, PR, HER2 gene expression. Conclusion: The axillary lymph node metastasis of breast cancer is caused by a number of factors, so we should not decide whether or not to give up the axillary lymph node dissection in the breast cancer surgery on the basis of one factor only.

　　Key words:breast cancer; transfer; lymph

　　乳腺癌腋窝淋巴结转移途径是乳腺癌转移的最主要途径，而腋窝淋巴结转移带给我们的信息无论对于评价乳腺癌患者当前的疾病状态还是判断其预后、指导进一步的治疗都具有重要意义。认清乳腺癌腋窝淋巴结转移的规律对其手术治疗以及手术后的辅助治疗都具有重要的临床意义。

　　1 临床资料

　　1.1 病例资料 2005年11月～2007年10月间在本院普外科接受乳腺癌手术且术后对肿瘤和腋窝淋巴结行常规病理检查的152例病人为研究对象。

　　1.2 统计分析 应用SPSS13.0统计分析软件进行统计分析，危险因素分析采用logistic回归分析。计数资料的组间比较采用χ2检验。

　　1.3 结果

　　1.3.1 152例乳腺癌患者中出现腋窝淋巴结转移的患者有74例，腋窝淋巴结转移率为48.7%。共验出淋巴结3458枚，平均每例患者22.75枚。

　　1.3.2 应用logistic回归方程筛选出与乳腺癌腋窝淋巴结转移状态密切相关的因素 肿瘤的大小、生长的位置以及其病理学性质。同时发现腋窝淋巴结转移与患者的年龄、肿瘤ER、PR、HER2的表达无关，见表1。表1 乳腺癌腋窝淋巴结转移与肿瘤性质的logistic分析

　　1.3.3 肿瘤体积与腋窝淋巴结转移关系 随着肿瘤的增大，腋窝淋巴结的转移率明显增高，且差异具有统计学意义(31.7% vs 68.8% vs 66.7%,P< 0.05)。但肿瘤最长径在2—5 cm和5 cm以上的两组病人的腋窝淋巴结转移率无显著统计学差异(68.8% vs 66.7%,P> 0.05)。

　　1.3.4 肿瘤位置与腋窝淋巴结转移的关系 位于乳房内侧的肿瘤其转移率较位于乳房外侧及中部的肿瘤明显的低，且具有统计学意义(26.7%vs54.2%vs53.8%,P< 0.05)。而乳房外侧及中部的肿瘤在腋窝淋巴结转移率上有显著统计学差异(54.2% vs 53.8, P>0.05)。同时我们可以看到生长在内侧的肿瘤cTNM分期往往较早，而外中部的肿瘤往往体积偏大、分期较晚(表2)。表2 不同大小肿瘤在乳房位置上的构成

　　1.3.5 本研究152例病人中导管内癌2例，导管内癌伴早期浸润8例，浸润性特殊型癌3例(粘液腺癌2例、浸润行为乳头状癌1例)，浸润性非特殊型癌139例(浸润性导管癌127例、浸润性小叶癌8例、硬癌2例、髓样癌2例)，腋窝淋巴结转移率浸润性非特殊型癌较非浸润性癌、早期浸润性癌以及浸润性特殊型癌腋窝淋巴结转移率明显增高(见表3)。在浸润性非特殊型癌中浸润性导管癌与浸润性小叶癌的腋窝淋巴结转移率不存在统计学差异(53.5% vs 62.5%, P> 0.05)。表3 肿瘤病理类型与腋窝淋巴结转移的关系

　　2 讨 论

　　乳腺癌腋窝淋巴结转移状态对于临床医生判断患者疾病状态、制定具体手术方案和术后辅助治疗方案以及判断预后具有重要意义。本组研究发现，乳腺癌患者出现腋窝淋巴结转移的现象并不少见(48.7%)，根据Jatoi、惠周光等人的研究显示腋窝淋巴结阳性率在清扫和检测的淋巴结数≥10枚时才上升至平台期，要是淋巴结阴性的可靠性达到90%，清扫和检测的腋区淋巴数目至少有10个[1,2]本组研究病例152人，共检出腋窝淋巴结3458枚，平均每例患者22.75枚，远远高于要求的标准。这对于判断此组病例的腋窝淋巴结转移具有重要意义。

　　本组资料显示肿瘤体积越大，腋窝淋巴结出现转移的几率越高，这是与Silverstein等研究认为肿瘤大小是预测腋窝淋巴结转移的独立指标之一的结论相符[3]，这也提示我们随着病期越晚，腋窝淋巴结的转移出现的可能性大大增加，对于肿瘤体积偏大(>2 cm)的患者应意识到可能已经存在腋窝淋巴结的转移，尤其对于体积在5 cm以上或分期在III期的乳腺癌患者推荐行Halsted术式，以彻底清扫腋窝淋巴结，以减少术后腋窝复发的几率。

　　对于乳腺癌肿瘤生长的部位是否与腋窝淋巴结转移有关向来是个有争议的问题，Manjer等人研究认为乳房外中部的癌肿更容易出现腋窝淋巴结的转移[4]，而亦有学者认为位于乳房各个部位的腋窝淋巴结的转移率是不存在差别的。通过本研究我们可以看到，位于内带的肿瘤其腋窝淋巴结转移率较外中带肿瘤明显的低，外中带肿瘤腋窝淋巴结转移率无显著统计学差异。分析其出现的原因可能存在于以下两个方面：一是位于乳房外中带尤其是外上象限的乳腺组织最为厚密、最容易发生病变[5]，且一旦发生肿瘤早期多不容易被发现，导致患者来就诊时往往肿瘤已经偏大;而位于乳房内侧的腺体组织较少，且其表面脂肪组织也较少，一旦发生肿瘤较容易被患者发现，从而可以及时就诊，导致这部分患者就诊时往往分期较早。二是由于乳房存在有两条基本的淋巴回流途径：大部分淋巴液经胸大肌外侧缘淋巴管流至腋窝淋巴结再流向锁骨下淋巴结，部分乳房内侧的淋巴结通过肋间淋巴管流向胸骨旁淋巴结及内乳淋巴结转移的途径[6]。内乳淋巴结转移途径的存在可能导致了我们观察到的内带肿瘤的腋窝淋巴结转移率较外中带肿瘤的转移率较低。

　　本组资料显示浸润性非特殊型癌占乳腺癌患者的大部分，并且其腋窝淋巴结转移率较其他类型的乳腺癌明显增高，提示我们对于这大部分病人选择手术治疗是应坚持行腋窝淋巴结的彻底清扫以减少局部复发和远处转移的机会。同时我们观察到对于浸润性非特殊型癌中的浸润性导管癌和浸润性小叶癌其腋窝淋巴结转移率并无明显统计学差异。吴友谊等研究认为浸润性癌中以非特殊型单纯癌的转移率最高，浸润性导管癌于髓样癌转移率居中，浸润性小叶癌转移率最低[7]，但我们没有观察到类似结果，这可能与病例数较少有关系。通过研究我们可以看到即使是导管内癌仍然存在早期浸润的可能性，并且其发生腋窝淋巴结转移的可能性已达到了12.5%，所以无论是浸润性导管癌、浸润性小叶癌以及其他类型的浸润性癌，乃至冰冻快速病理报告为导管内癌的患者，都不应当随便放弃腋窝淋巴结的清扫，以免出现漏诊误诊而增加术后复发转移以及二次手术的风险。

　　目前大多学者认为青年乳腺癌的恶性程度较老年乳腺癌高，发生发展程度较老年乳腺癌快，亓玉忠、胡三元等研究认为低龄组乳腺癌淋巴结转移率和转移度高于高龄组[8]，但本组研究表明乳腺癌腋窝淋巴结转移与患者的年龄显著相关性，乳腺癌的发生发展与肿瘤本身生物学性质以及患者激素内分泌环境有关，不应以年龄作为判断是否行彻底的腋窝淋巴结清扫的依据。对于老年(>70岁)患者如果肿瘤体积较大、分期较晚在身体条件允许的前提下应鼓励行腋窝淋巴结的彻底清扫，以延长患者术后的无瘤生存期。

　　近年来生物学因素在乳腺癌预后判断以及治疗效果预测的价值为人们越来越重视，尤其ER、PR、HER2基因表达的水平和程度在乳腺癌预后以及指导治疗中的作用更是显现出了重要的价值。本研究发现乳腺癌患者腋窝淋巴结的转移与ER、PR、HER2基因的表达无特异对应关系。这与Helin、Korkolis等人的研究结果一致[9,10]。乳腺癌的侵袭、转移是一个相当复杂的多步骤、多因素、多基因的肿瘤细胞与宿主细胞相互影响相互作用的过程，包括肿瘤细胞的脱粒、侵入、附着、侵初、血管生成与生长，整个过程受与癌发生不同的另一组基因如转移促进基因和转移抑制基因的调控。而ER、PR的意义更主要体现在对乳腺癌术后的内分泌治疗的指导意义上;HER2基因的表达目前研究也仅限于对预后的判断和指导术后用药方面，不能以肿瘤ER、PR、HER2的表达强度来决定乳腺癌手术治疗过程中腋窝淋巴结清扫的指征。

　　【参考文献】

　　[1] Jatoi I. Management of the axilla in primary breast cancer[J]. Surg Clin North Am, 1999,79(5):10611073.

　　[2] 惠国光.早期乳腺癌腋窝淋巴结清扫和检测程度的临床意义[J].国外医学肿瘤学分册，2001,28(3)：217219.

　　[3] Silverstein MJ, Skinner KA, Lornis TJ. Predictting axillary nodal positivity in 2282 patients with breast carcinoma[J]. World J Surg, 2001, 25(6)：767772.

　　[4] Manjer J, Balldin G. Tumour location and axillary lymph node involvement in breast cancer: a series of 3472 cases from Sweden [J].Eur J Surg Oncol, 2004,30(6): 610617.

　　[5] 黎国屏，王松鹤.实用临床乳腺病学[M].北京：中国医药科技出版社，2002.14.

　　[6] 吴在德，吴肇汉.外科学[M].北京：人民卫生出版社，2003.322.

　　[7] 吴友谊，邱成智.乳腺癌腋窝淋巴结转移相关因素分析[J].中华新医学，2003，19(4)：17581759.

　　[8] 亓玉忠，胡三元.高、低年龄组乳腺癌淋巴结转移规律及对手术的指导意义[J].中华现代手术学杂志，2001，5(4)：260261.

　　[9] Helin HJ, Helle MJ. Immunohistochemical determination of estrogen and progesterone receptors in human breast carcinoma[J]. Cancer, 1989,63(9): 17611767.

　　[10] Korkolis D, Ardavanis A. HER2/neu overexpression in breast cancer: an immunohistochemical study including correlations with clinicopathologic parameters, p53 oncoprotein and cathepsinD[J]. Anticancer Res, 2001,21 (3c):22072212.