闭合性四肢动脉损伤的诊治

　　【关键词】 血管损伤;闭合性;诊断;治疗

　　四肢的骨折脱位常合并神经血管损伤，开放性血管神经损伤容易诊断，闭合性损伤尤其是血管损伤不易诊断，容易漏诊，处理棘手，不但危及肢体的存活，甚至危及患者生命，故准确、及时的诊治具有重要意义。我科自1999～2008年共收治19例周围动脉闭合性损伤患者，治疗效果满意，现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组男15例，女4例，年龄5～45岁，平均(26.7±17.2)岁。损伤原因：交通事故17例，外力撞击2例;伤后就诊时间4～120 h。损伤血管部位：腘动脉15例，股动脉2例，胫腓干1例，肱动脉及尺、桡动脉1例。合并胫骨骨折12例，股骨中下段骨折3例;合并胫神经损伤3例，胫神经及腓总神经损伤1例。伴行静脉损伤7例，胸腹腔脏器损伤 1例。术前数字减影血管造影(DSA)8例，磁共振血管显像(MRA)5例，CT血管造影(CTA)1例明确诊断，诊断血管损伤的金标准是血管造影，另5例未作影像学检查，根据临床症状加上简单的DOPPLER检查来诊断。DOPPLER为便携式检查仪，简单实用。

　　1.2 治疗方法

　　术前根据损伤的部位和类型决定治疗方法，术中仔细探查游离损伤的血管。10例行自体大隐静脉移植重建，1例自体肱静脉移植重建，4例人造血管重建，1例行破口直接修补。动脉重建前均以Fogarty导管行远端动脉取栓;1例术中发现动脉内血栓形成，行切开取栓术;1例腘动脉探查，行Fogarty导管取栓术，术后24 h缺血症状无改善，再行腘动脉重建; 1例腘动脉损伤合并股骨髁间骨折，MRA显示腘动脉内血栓形成，胫后动脉血流尚可，患肢缺血症状不明显，予以抗凝、扩血管处理。合并胸腹腔脏器损伤者，视病人生命体征平稳与否，先抢救生命，稳定生命体征， 必要时与胸外或普外医师同时手术 。生命体征平稳后再处理血管损伤，若生命体征异常是血管损伤引起，则一面抗休克，同时处理血管损伤。骨折脱位者， 首先作简单固定， 再处理血管。术后常规抗痉挛及抗凝治疗，罂粟碱30 mg肌肉注射，q6 h或q8 h，氯比格雷75 mg口服，每天1次。肢体肿胀明显者以氢化可的松500 mg静脉滴注，每天1次，同时洛赛克20 mg静脉注射，预防应激性溃疡，每天1次。加强预防感染，特别是对于合并严重软组织创伤及人工血管重建者。

　　1.3 结果

　　术后4例截肢，截肢率为21.1%，截肢原因：1例院外治疗120 h后转入我科，转入时下肢严重肿胀，出现紫绀，尸斑，诊断冰冷，已无修复可能，行股动脉切开取栓术，因肢体缺血时间过长截肢;1例腘动脉取栓术后再行动脉重建，肢体缺血时间过长发生坏疽截肢;1例动脉切开取栓，术后血栓再形成肢体缺血坏死截肢;1例肢体毁损伤严重，虽然术后血循环改善，因肢体严重破坏被迫截肢。其余15例均获成功救治，术后无动脉缺血症状或静脉血栓形成。

　　2 讨 论

　　闭合性损伤其肢体远端的缺血表现常较迟出现， 而且性质与程度不尽相同，或有骨骼、软组织创伤及胸腹脏器的损伤，其症状及体征易被掩盖， 给早期诊断带来困难。体检发现肢体温度降低，动脉搏动减弱或消失要高度怀疑动脉损伤，但对于早期血流尚未完全中断、 远端动脉还可以扪及者易造成误诊。对于可疑者，术前DSA，MRA，CTA及血管彩超检查可明确动脉损伤部位，指导选择手术切口，确定探查动脉范围。DSA为有创性检查，不适宜创伤患者，而血管彩超常因患肢已行包扎处理，不方便操作，故MRA、CTA及DOPPLER更适合用于周围动脉闭合性损伤的诊断。

　　周围动脉闭合性损伤诊断明确后，一般需进行手术治疗，极少数患者肢体缺血症状不明显，可行非手术治疗，如侧枝循环较好的部位，如腋动脉损伤，因为有足够的侧枝循环，一半以上的病人不出现明显的缺血症状或仅有肢体温度略下降，可行保守治疗。良好的骨支架是血管修复成功与否的关键。骨折与脱位的良好整复，既利于血管手术在稳定基础上进行， 利于血管的解剖与显露，并可避免骨折手术对血管的再损伤。一经确诊，采用快速、 简单、 省时的方法恢复骨支架，股骨干骨折采用髓内钉固定，髁上骨折采用髁钢板固定，膝关节脱位病人采用跨关节外架固定，先恢复血供，术后 2 周改用铰链外架，恢复膝关节一定活动度，3月后韧带重建。

　　周围动脉闭合性损伤常是一段动脉受损，这是与开放性损伤的主要区别。影像学检查往往仅能显示损伤动脉近段，由于动脉内血栓形成致使整段损伤动脉不显影。手术充分显露受损区域动脉和确定损伤动脉长度是手术探查的关键，选择手术切口应遵循这一原则。周围动脉闭合性损伤中腘动脉损伤最多见，探查腘动脉可采用腘窝横“S”切口，但应注意与正常腘动脉探查切口相比，“S”横部要窄，切口要更长，以便于探查整个腘动脉，特别是腓肠肌内、外侧头之间腘动脉分为胫前动脉及胫腓干处。根据动脉外形可判断损伤动脉的长度;损伤动脉表现为内有血栓形成，外膜粗糙、失去光泽。手术方式应选用损伤动脉切除血管重建术，笔者对切除的损伤动脉行病理检查发现动脉内膜严重受损、腔内血栓形成，证明若仅行动脉切开取栓术，受损内膜术后极易血栓再形成，导致肢体缺血坏死。本组2例患者行动脉切开取栓术，术中发现取栓后血液循环明显改善，但术后很快血栓又形成，肢体出现缺血;其中1例虽经积极救治，再行动脉重建，仍因缺血时间过长，而丧失肢体。笔者体会早期行损伤动脉切除血管重建术，可明显降低截肢率。动脉重建应尽量使用自体静脉，特别是位于关节处的腘动脉及肱动脉重建，以保证远期通畅。为防止术后骨筋膜室综合征，对缺血时间较长，软组织损伤较重者术中可行预防性骨筋膜切开减压。部分患者因为创伤力量较大，深筋膜已被破坏，术中仅需适当延长皮肤切口。合并软组织创伤及污染较重者，需彻底清创;若肌肉水肿明显，不可强行拉拢缝合。合并神经损伤，可立即或二期修复受损神经。

　　术后处理对于保存肢体具有与手术同样重要的意义。术后应密切观察肢体远端的颜色，温度等，药物主要用罂粟碱。术后最常见的并发症为骨筋膜室综合征，多由软组织创伤、缺血再灌注损伤及静脉回流障碍引起;可因压迫血管、肌肉及神经，加重缺血症状，导致肌肉、神经坏死。术后严密观察患肢血液循环及张力情况，若怀疑有骨筋膜室综合征，及早切开减压。抬高患肢，使用肾上腺皮质激素减轻水肿，并同时使用制酸药，防止应激性溃疡发生。术后往往渗出较多，须经常更换患肢敷料，保证创面干燥，防止感染。

　　19例周围动脉闭合性损伤患者采取及时有效治疗，无死亡病例，术后4例截肢，其余15例均获成功救治。截肢原因主要是由于缺血时间长、组织严重损伤及不适当的手术方式。因此，周围动脉闭合性损伤具有较高截肢率，正确和及时的诊断与处理是降低截肢率的关键。

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