急性化脓性胆管炎合并心血管疾病的循证麻醉

　　作者：曾文静, 刘菊英* 作者单位：武汉大学人民医院,湖北 武汉 430060;郧阳医学院附属太和医院麻醉科,湖北 十堰 442000

　　【摘要】 目的：借助循证医学的方法为一例急性化脓性胆管炎合并心血管疾病的老年患者确定麻醉方案。方法：充分评估患者情况后，提出临床问题，从Cochrane 图书馆(2009年第1期 )、Pubmed(1999年1月-2009年4月)检索。检索主题词为：hypertension， cardiovascular disease，acute suppurative cholangitis，elderly patient，epidural anesthesia，general anesthesia， RCT,human，meta-analysis，systmatic review。结果：共检索出与麻醉处理相关问题的随机对照试验24篇，系统评价12篇。分析文献后为患者制定合理的麻醉方案。结论：在临床工作中采用循证方法，结合最佳文献证据及医务人员的临床经验和患者的期望值，为急性化脓性胆管炎合并心血管疾病的患者制定理想的治疗方案，有效提高麻醉安全性。

　　【关键词】 心血管疾病;急性化脓性胆管炎;老年患者;麻醉

　　Evidence-Based Anesthesia for an Acute Suppurative Cholangitis Patient Complicated Cardiovascular DiseaseZENG Wen-jing,LIU Ju-ying (Renmin Hospital of Wuhan University,Wuhan,Hubei 430060;Department of Anesthesiology,Taihe Hospital,Yunyang Medical College,Shiyan,Hubei 442000,China)Abstract:Objective A clinical scheme of anesthesia for an an acute suppurative cholangitis elderly patient complicated cardiovascular disease was made with the evidence-based medicine approach.Methods The situation of patient was fully assessed,the clinical problems were proposea and the information about how to slove the problems was searched in the database of Cochrane library(the first period,2009),PubMed(from January 1999 to April 2009).The searched Medical Subject Headings(MeSH) were:hypertension,cardiovascular disease,acute suppurative cholangitis,elderly patient,epidural anesthesia,general anaesthesia,RCT,human,meta-analysis,systmatic review.Results There were total 24 randomized controlled trials(RCTs) and 12 systmatic reviews correlating with the anesthetic treatment,the clinical scheme was worked out through the analysis of those literatures.Conclusion The evidence-based medicine method,the effective information from literatures,the clinical practise of medical staff combined with the expected value of patients could provide an ideal scheme for acute suppurative cholangitis patients complicated cardiovascular disease,and effectively improve the safety of anesthesia.

　　Key words: Cardiovascular disease;Acute suppurative cholangitis;Elderly patient;Anesthesia

　　1 一般资料

　　1.1 临床资料患者，女，84岁，因反复右上腹疼痛一周入院。既往有胆囊结石，脑血栓，高血压病史。入院前行头孢噻肟和替硝唑抗炎治疗一周，缓解后再发。查体：T 40 ℃，HR 125 bpm，R 20 bpm，BP 125/75 mmHg。神志清楚，精神差，皮肤巩膜黄染，右上腹压痛，剑突下和右上腹有明显压痛和肌紧张，墨菲征阳性。辅助检查：白细胞：14.5×109/L，血生化：GPT 539 mmol/L，GOT 1 013 mmol/L，总血胆红素明显升高;B超提示：胆囊肿大、胆囊多发性结石、胆总管扩张。

　　1.2 评估患者并提出问题

　　根据患者临床表现，结合实验室检查和体格检查，参照1983年全国肝胆管结石专题研讨会制定的诊断标准，患者急性化脓性胆管炎的诊断成立。术前访视患者，ASA为3级;根据Goldman非心脏手术病人心血管疾病危险因素评分方法，对此例病人进行分析，得分12分，术前请相关科室会诊;根据非心脏手术心血管危险度分层，心血管危险1%～5%(心血管危险度包括心源性死亡及非致命性心肌梗死总发病率)，属中危，施行麻醉有一定风险。患者呼吸储备功能明显下降，无困难气道体征。既往有高血压、脑血栓病史，规律服用降压药及抗凝药，发病前血压维持在150/90 mmHg水平。据此，提出问题：⑴此病人手术时机如何选择?⑵采取哪种麻醉方式相对安全?⑶用麻醉药时注意哪些方面?

　　1.3 证据检索

　　文献检索资源：Cochrane 图书馆(2009年第1期)、PubMed(1999年1月～2009年4月)。检索主题词：hypertension，cardiovascular disease，acute suppurative cholangitis，elderly patient，anesthesia，epidural anesthesia，general anesthesia，RCT,human，meta-analysis，systmatic review.

　　1.4 检索结果

　　表1 根据临床问题检索到文章列表(略)

　　1.5 评价证据

　　根据循证医学的原则，手术病人麻醉的初级终点应是总死亡率，次级终点是与麻醉相关的各种重大并发症：比如呼吸抑制、心肌梗死等。因此我们围绕麻醉及其并发症检索文献。由Sadrolsadat[1]等做的关于全身麻醉和局部麻醉之间的对比研究是多样本多中心的随机对照试验，纳入样本100例，自至少一个设计良好的随机对照临床试验中获得证据;对其中每一例都进行详细观察，观察指标包括病人术中血压、心率、外科医生的满意度以及术后病人恶心呕吐和住院时间，结果真实可信，遵照循证医学证据评价的原则，按照美国预防医学工作组(U.S.Preventive Services Task Force)的分级方法，可以作为一级证据采纳。

　　2 检索结果

　　2.1 手术时机的选择

　　有研究表明[2]，急性化脓性胆管炎病情进展快，重者危及生命，一旦确诊，应立即手术。但也有研究报道[3-5]：病情不太严重的急性单纯性胆管炎，可先采用非手术疗法，约75%左右的病人，病情可得到控制;而另25%病人，非手术治疗无效，由单纯性胆管炎发展成急性梗阻性化脓性胆管炎，严重威胁患者生命。分析本例患者, 血压比平时维持水平降低、心率在100次以上、精神状态差、出冷汗,应视为早期休克表现, 结合所查证据和此例病人的条件，对于这样的高危病人，应强调早期手术,不宜过分提倡先用非手术控制后转为择期手术。

　　2.2 麻醉方式

　　患有心血管疾病的病人特别是高血压病人行非心脏手术以选择全身麻醉最为安全。第一：全身麻醉下的病人在术中的平均失血量少于在局部麻醉下的失血量[1]，这对于此例有早期休克表现的病人是很有意义的。硬膜外阻滞虽有很多的优点，但阻滞区血管扩张容易出现血压下降和心率减慢，由此可加重休克程度，麻醉危险性增高，会增加发生心律失常甚至心脏骤停等危险的心血管事件;在麻醉处理时应注意容量问题，用血管加压药处理休克病人并不一定优于其他方式，液体扩容是最有必要的处理[6];第二：采用全身麻醉对于外科手术的满意度较好[7];第三：局部麻醉并没有明显优于全身麻醉之处[8];全身麻醉还可减少多方面的风险和并发症。 结合本例病人的情况，采用全身麻醉相对安全。

　　2.3 麻醉用药

　　2.3.1 降压药：ACC/AHA指南指出[9]，Ⅰ级和Ⅱ级高血压不是围手术期心血管并发症的独立危险因素;围手术期持续抗高血压治疗非常重要,目前主张降压药应用至术晨，达到术中血压控制目标。研究[10]证实没有明确的RCT表明哪一种抗高血压药物单独应用是有效的，必须要联合使用。β-肾上腺素受体拮抗剂对于老年病人的安全性和有效性值得肯定[11]。对于此病人，为了控制血压，需要多种药物的联合使用。钙通道阻滞剂+ACEI联合使用是最有前景的治疗方式之一[12]。在术前要求该病人应用这两种降压药，控制血压在正常范围。

　　2.3.2 瑞芬太尼:瑞芬太尼对于麻醉诱导和维持的有效性及安全性相对于其他的镇痛药有显著优越性[13]。瑞芬太尼的麻醉和镇痛效果比芬太尼强,可使血流动力学更稳定,同时不影响麻醉恢复,拔管后对呼吸无影响, 无CO2蓄积现象。Minkowitz[14]将瑞芬太尼和其他麻醉镇痛药吗啡、芬太尼和舒芬太尼的安全性和有效性进行比较，得出瑞芬太尼在抑制气管插管和手术刺激所引起的心血管反应方面比芬太尼更有效,可以减少镇静药物的使用量, 有利于维持血流动力学稳定，表明瑞芬太尼是老年患者的理想麻醉药。

　　2.3.3 依托咪酯:高血压病人术中血流动力学波动较大,而且术中血流动力学不稳定容易引起围手术期心脏并发症的发生。很多学者认为维持术中血流动力学稳定比起达到一个绝对的目标血压值更重要。Wakai等[15]的最新研究发现：将现常用的几种静脉麻醉药对血压、心率及麻醉效果进行比较，得出依托咪酯麻醉时对心率无明显影响,对冠状血管有轻度扩张作用,使其阻力减小,血流增加、心肌耗氧量降低、心肌收缩力无明显改变,这对心肌氧供或血供受损的患者有利。

　　3 制定麻醉方案

　　根据上述证据，该患者的治疗方案为：急诊行胆总管切开引流术。麻醉方案为：⑴麻醉前充分的术前评估和准备,如血气分析、心、肺功能测定等。术前进行适当处理, 提高机体对手术及麻醉的耐受性;⑵重视围术期监测, 正确应用各种监护手段：进入手术室后，监测心率、血压、血氧饱和度;⑶建立静脉通道，穿刺桡动脉和颈内静脉，监测MAP、CVP;⑷选择全身麻醉，麻醉药物选择对心血管系统抑制较小的药物：诱导时选择依托咪酯和瑞芬太尼，适当减少用量。剂量按照正常公斤体重剂量的2/3给药，即依托咪酯0.15 mg/kg，瑞芬太尼0.25 μg/kg;术中仍选择瑞芬太尼+依托咪酯维持;⑸手术结束之后，将患者带气管导管转入苏醒室，待各项生命体征稳定后在浅麻醉状态下进行气管拔管。

　　4 后效评价

　　患者术中血流动力学平稳，证实此种麻醉方案的有效性;患者术后生命体征稳定，证实此种麻醉方式的安全性，没有出现在麻醉过程中危险的心血管事件。在术后一周内行抗感染治疗，术后72 h内随访，病人无声嘶，有轻度恶心呕吐，用止吐药干预治疗。术后2周随访，患者无腹痛，黄疸减轻，生命指标稳定，再次证明这种麻醉方案的安全性。由此证实用循证医学的方法为临床病案制定麻醉方案是行之有效的。

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