Millikan术式治疗腹股沟复发疝手术体会

　　【摘要】 目的 探讨用Millikan术式治疗复发性腹股沟疝的方法及效果。方法 回顾分析我院普外科收治的31例腹股沟复发疝患者，均为男性,年龄38～85岁,平均年龄61.5岁。复发疝单侧29例,双侧2例,共33例次。二次复发8例,三次复发2例。复发时间距上次手术时间20 d至25年,平均12.5年。第一次手术方式：传统手术31例次,其中Bassini法19例次,Halsted法8例次,方法不明4例次。二次及三次复发者均为传统疝修补方法。无张力疝修补术2例次,为3DP补片修补。合并高血压、冠心病15例,糖尿病10例,慢性阻塞性肺病6例,前列腺增生10例。结果 全部病例均一期愈合,随访0.5～4年无复发。结论 Millikan术式治疗复发性腹股沟疝效果良好。正确确认腹横筋膜层,充分游离腹膜前间隙,网塞正确、可靠的固定是手术成功的关键。

　　【关键词】 疝，腹股沟;复发;Millikan疝修补术

　　Clinical experience of Millikan tension-free hernioplasty in recurrent inguinal hernia Yin Xun|guo, Wen Wei , An Wei|de. Department of General Surgery, the first affiliated hospital of Dalian Medical University ,Liaoning Province , Dalian, 116011, China

　　Corresponding author :Yin Xun|guo, E|mail :xunguoiyin@163.com

　　【Abstract】 Objectiv To discuss the effects of applicating Millikan technic in recurrence inguinal hernia. Methods Data of 31 patients with recurrent inguinal hernia in our hospital were analyzed retrospectively. All patients were male, aged from 38 to85 years, (meanly 61.5 years). There were 29 unilateral hernia, 2 bilateral hernia and 33 latus hernias, of them 8 cases experienced recurrence for two times and 2 three times. Twenty days to 25 years when recurrent after last repair process, average 12.5 years. Thirty|one latus hernias underwent traditional herniorrhaphy as the first process (including 19 of Bassini, 8 of Halsted and 4 cases unknown). The cases who experienced recurrence for two or three times were operated with traditional process. 2 cases of tension|free hernioplasty were 3DP mesh. 15 patients complicated with hypertension and coronary disease, 10 patients complicated with biabetes, 6 patients complicated with chronic obstructive pulmonary disease, 10 patients complicated with hyperplasia of prostate. Results All patients were primary healing and no recurrence was obserbed after 0.5 to 4 years of follow|up. Conclusions The results of Millikan tension|free hernioplasty in recurrent inguinal hernia were satisfaction. Affirm the transversalic fascia correctly, liberate the preperitoneal space sufficiently and mount the mesh firmly and correctly are very critical in the process of repairing recurrent inguinal hernia.

　　【Key words】 Hernia,inguinal; Recurrence; Millikan technic

　　腹股沟疝是常见病、多发病,中老年人发病率高。传统疝修补方法复发率高达10 %～15 %[1]。复发疝修补术后再复发的发生率33 %[2]。我科2004年12月至2008年12月收治复发性腹股沟疝31例,采用Millikan疝环充填式无张力疝修补术,效果良好,现报告如下。

　　资料与方法

　　一、一般资料

　　31例复发疝为2004年12月至2008年12月我院普外科收治的患者,均为男性,年龄38～85岁,平均年龄61.5岁。复发疝单侧29例,双侧2例,共33例次。二次复发8例,三次复发2例。复发时间距上次手术时间20 d至25年,平均12.5年。第一次手术方式：传统手术31例次,其中Bassini法19例次,Halsted法8例次,方法不明4例次。二次及三次复发者均为传统疝修补方法。无张力疝修补术2例次,为3DP补片修补。合并高血压、冠心病15例,糖尿病10例,慢性肺气肿6例,前列腺增生10例。

　　二、材料

　　由美国Bard公司提供定型产品巴德疝环充填式(Bard Perfix Plug)补片,规格4 cm×5 cm,为单丝聚丙烯编织而成。网塞由3个小锥体内瓣及与之相连的单层底片构成,上层补片为单层平片。

　　三、手术方法

　　全部病例均采用连续硬膜外麻醉。取原手术切口,切除皮肤瘢痕,切开皮下组织及腹外斜肌腱膜层,用双极电凝仔细分离,寻找疝囊及精索,尽量不做广泛分离,避免损伤神经及精索。沿疝囊分离至疝环口,切开腹横筋膜层,游离腹膜前间隙,还纳疝囊,疝囊大者,于中部横断疝囊,关闭腹膜后还纳疝囊,远段疝囊切除或旷置。将伞状补片置于疝环口,底片平铺于腹膜前间隙,将中央内瓣展开,以3-0可吸收线将其边缘缝合固定于腹横筋膜层边缘,一般缝合固定8～10针。另外两个内瓣自然展开填充于腹膜前间隙。覆盖整个耻骨肌孔。再于精索后方将上层补片置于腹外斜肌腱膜层深面,超过耻骨结节,缝合于腹股沟韧带、耻骨梳韧带、腹内斜肌和腹横肌。3-0可吸收线缝合腹外斜肌腱膜层,皮下层,丝线缝皮。局部压沙袋6 h。原手术为无张力疝修补者,不取出补片,用双极电凝沿疝囊分离至疝环口,尽量分离腹膜前间隙,还纳疝囊,网塞填充疝环口,用3-0可吸收线固定于腹横筋膜层(瘢痕)8～10针，上层补片固定法同上。

　　结 果

　　手术时间50～120 mim,平均85 min。全部病例均一期愈合,部分病例阴囊水肿,3～5 d后水肿消退。术后当天卧床,阴囊托起,留置导尿管1 d,术后第2天拔除并离床活动。有前列腺增生者,留置导尿管2～3 d,但可离床活动。平均住院时间7.5 d，无其他并发症。随访0.5～4年无复发，患者未发生局部不适感。

　　讨 论

　　腹股沟疝是常见病、多发病,中老年人发病率高。传统疝修补方法复发率高达10%～15 %。经过一次传统的腹股沟疝修补术后,腹股沟区解剖结构发生改变,正常组织被结缔组织或瘢痕组织替代,组织再愈合能力差,而传统疝修补术要求分离广泛,强行将不同层次的不同组织缝合在一起,张力大,容易导致再次手术的失败，复发疝修补术后再复发的发生率高达33.0 %。本组二次复发8例,三次复发2例,再复发率32.2 %,与报道结果相吻合。无张力疝修补术,是以腹股沟解剖为基础,用人工合成材料加强腹股沟管后壁,特别是修补缺损的腹横筋膜,可以做到正确的解剖层次对合,克服了传统手术对正常解剖的干扰,对复发性疝的治疗更具优势。同时补片为单丝聚丙烯编织材料,其网孔>10 um,中性粒细胞可自由通过,具有较好的抵御感染能力,较适合于愈合能力差的二次手术组织。有报道,应用人工合成材料无张力修补术治疗复发疝,手术后的复发率约为2.0 %[3,4],复发率明显降低。本组31例复发疝,共33例次,采用Millikan术式修补,随访0.5～4.0年,无1例复发。

　　2001年美国Millikan医师首次在疝修补术中将网塞外层张开并置入腹膜前间隙,2003年运用这一技术(Millikan术式)行1056例原发单侧腹股沟疝修补术,术后仅一例复发,复发率0.1 %[5,6]。我们应用这一技术治疗复发性腹股沟疝,也取得良好效果,我们的体会是：

　　一、解剖到位

　　这是正确放置疝补片的基础。尽管复发疝原有的解剖层次可能紊乱或部分缺失,但腹横筋膜层扰乱较轻,在切开腹外斜肌腱膜层后,沿疝囊进行分离,尽量解剖出疝囊、疝环、精索。特别是传统疝修补术腹膜前间隙几乎均未解剖,故切开腹横筋膜层后,腹膜前间隙较易游离。

　　二、正确、可靠固定网塞

　　这是防止疝复发的关键。网塞置入疝环后,与3个小锥体瓣相连之底片尽量平铺于腹膜前间隙,中央内瓣张开,以3-0可吸收线与腹横筋膜层边缘缝合固定8～10针,务必固定可靠以防止滑脱。另外两个内瓣自然展开,充填腹膜前间隙,覆盖耻骨肌孔。固定后网塞由于腹内压的作用更加扁平,降低了网塞的垂直高度,减少其对腹膜和皮肤的直接刺激,有效减少了腹股沟区的疼痛和异物不适感[7]。

　　三、上层补片的固定不可忽视

　　传统手术扰乱最大的层次是腹内斜肌及腹外斜肌腱膜层,瘢痕重,分离易出血,我们用双极电凝分离,损伤轻、出血少,然后将上层补片置于腹外斜肌腱膜层深面,尽量平整覆盖过耻骨结节,也需可吸收线可靠固定,以防移位。

　　我们认为，Millikan术式治疗复发性腹股沟疝效果良好。正确确认腹横筋膜层,充分游离腹膜前间隙,网塞正确、可靠的固定是手术成功的关键。

　　【参考文献】

　　1 马颂章.无张力疝修补术进展.中国实用外科杂志.2000,20：564-565.

　　2 唐健雄.疝修补术后复发的手术治疗.中国实用外科杂志.2002,22：205-207.

　　3 Rutkow IM,Robbins AW. Mesh plug herniarepair: a follow-up report..Surgery, 1995,117:597-598.

　　4 Gianetta E,Cuneo S,Vitale B,et al. Anterior tension-free repair of recurrent inguinal hernia under local anesthenia : a 7-year experience in a teaching hospital. Ann Surg,2000,231:132-136.

　　5 Millikan KW,Cummings B,Doolas A,et al.A prospective study of the mesh-plug hernioplasty. Am Surg,2001,67:285-289.

　　6 Millikan KW,Cummings B,Doolas A,et al .The Millikan modified mesh-plug hernioplasty. Arch Surg, 2003,138:525-529.

　　7 黄磊,唐健雄.网塞腹膜前张开术式在腹股沟疝中的应用.中华疝和腹壁外科杂志,2008,2:36-38.