非体外循环下左乳内动脉序贯吻合的流量测定与临床应用

　　【摘要】 目的 探讨非体外循环下左乳内动脉序贯法冠状动脉旁路移植的可行性，为该技术的临床应用提供理论依据。方法 2006年3月至2008年2月接受非体外循环下左乳内动脉冠状动脉旁路移植的患者72例，其中利用左乳内动脉序贯吻合者36例(A组);左乳内动脉仅与左前降支做端侧吻合者36例(B组)。吻合完毕，待循环稳定后，利用即时血流检测仪进行左乳内动脉旁路血管的流量测定。运用SPSS10.0软件对相关数据进行统计学处理及分析。结果 A组患者左乳内动脉序贯旁路移植后，主干平均血流为(31±5.6)mL/min，搏动指数(PI)为2.0±0.3;B组左乳内动脉与前降支旁路移植后主干平均血流为(21±2.8)mL/min，PI为2.7±0.4;两组差异均有统计学意义(P均<0.01)。结论 左乳内动脉既能满足前降支、对角支和中间支甚至更广泛区域缺血心肌的血供需求，又能保证冠状动脉旁路的动脉化，提高远期通畅率。

　　【关键词】 冠状动脉疾病; 非体外循环; 乳内动脉; 序贯吻合; 流量测定

　　LIU Chunxiao, LI Decai,WANG Anbiao, ZHANG Haizhou, GUO Lanmin

　　(Department of Cardiovascular Surgery, Provincial Hospital Affiliated to Shandong University, Jinan 250021, China)

　　To review the feasibility of sequential left internal mammary artery (LIMA)grafting in an offpump coronary artery bypass graft(OPCABG), and to present an objective evidence for clinical application. Methods Between March 2006 and February 2008, 72 consecutive patients who had undergone OPCABG with LIMA bypass grafts were included in this study. 36 patients with sequential LIMA grafting were enrolled into group A and the other nonsequential patients into group B. LIMA′s blood flow was measured when the hemodynamics stabilized after the grafts were finished with the Medistim Butterfly Flowmeter. SPSS10.0 statistic software was used for analysis. Results Mean flow and Pulse index (PI) of the LIMA were significantly different between group A and B:(31±5.6)mL/min versus (21±2.8)mL/min and 2.0±0.3 versus 2.7±0.4 respectively(P<0.01). Conclusion The LIMA can provide an adequate blood flow for the myocardium supplied by diagonal, intermediat remus, left interventricular branch and even more areas. It can also ensure arterialization of a coronary bypass graft for a longterm patency rate.

　　Key words: Coronary disease; Offpump; Internal mammary artery; Sequential anastomosis; Blood flowmeter 左乳内动脉旁路移植术以疗效可靠、远期通畅率高而成为冠心病外科治疗的首选和标准技术[1]。本研究在非体外循环下冠状动脉旁路移植术中，通过对比观察左乳内动脉序贯和非序贯吻合后左乳内动脉的血流指标以及近期疗效，评估非体外循环下左乳内动脉序贯法冠状动脉旁路移植的可行性，该技术的临床应用提供理论依据。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 2006年3月至2008年2月在山东大学附属省立医院心血管外科接受非体外循环下左乳内动脉冠状动脉旁路移植的患者72例，男40例，女32例， 52～78岁，平均(65±1.5)岁，体质量50～83?kg，平均(66±0.5)kg，共行旁路移植吻合口354个，平均(4.0±0.9)个。其中利用左乳内动脉序贯吻合者36例，为A组; 左乳内动脉仅与左前降支做端侧吻合者36例,为B组。

　　1.2 方法 两组患者均采用左乳内动脉与桡动脉和/或大隐静脉相结合的方式进行非体外循环下冠状动脉旁路移植术。吻合完毕，待循环稳定后，利用即时血流检测仪(Medistim Butterfly Flowmeter,2002,Oslo, Norway) 进行左乳内动脉旁路血管的流量测定。

　　A组：对角支或中间支旁路血管移植成功后，左乳内动脉远端夹闭，在相当于第四肋间水平无蒂光滑测量区测左乳内动脉血流情况，在行左乳内动脉与左前降支端侧旁路移植术后，再在上述位置测左乳内动脉血流情况。

　　B组：在左乳内动脉与左前降支端侧吻合后，于相当于第四肋间水平游离的无蒂光滑测量区测左乳内动脉血流情况。

　　1.3 统计学处理 运用SPSS 10.0软件对相关数据进行统计学处理，率的检验使用χ2检验，计数资料用±s表示，统计学分析采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结 果

　　2.1 两组患者的搭桥数目 A组冠状动脉旁路移植共计178支，平均(4.95±0.17)支。左乳内动脉旁路76支，平均(2.11±0.07)支。其中左乳内动脉序贯旁路3支4例，包括左乳内动脉至两对角支和前降支2例，左乳内动脉至对角支、前降支中段和远段2例。其余32例为左乳内动脉至中间支或对角支和前降支序贯吻合;B组冠状动脉旁路移植共计176支，平均为(4.88±0.32)支。左乳内动脉旁路36支，均为左乳内动脉与前降支吻合。

　　2.2 两组患者桥血管的血流测定 A组患者左乳内动脉序贯旁路移植后主干平均血流为(31±5.6)mL/min，PI为2.0±0.3;B组左乳内动脉与前降支旁路移植后主干平均血流为(21±2.8)mL/min，PI为2.7±0.4;两组比较，差异均有统计学意义(P均<0.01)。此外，A组患者左乳内动脉与中间支，对角支或前降支中段旁路移植后的左乳内动脉主干平均血流为(18±3.1)mL/min，PI为2.8±0.3，显著低于左乳内动脉序贯旁路移植后的平均血流和PI(P均<0.01)，而与B组患者左乳内动脉与前降支旁路移植后主干平均血流和PI无差别(P均>0.05)。

　　2.3 两组患者的术后情况 两组患者术后12、24?h CKMB均在正常范围，均无严重室性心律失常、围术期心肌梗塞和低心输出量综合征等并发症发生。术后心绞痛症状消失。心脏超声示患者左室射血分数，A组为0.46±0.15，B组为0.45±0.10，两组差异无统计学意义(P>0.05)。

　　3 讨 论

　　乳内动脉作为带蒂原位动脉具有其他移植材料无法比拟的优点，其近、远期的通畅率明显高于大隐静脉移植物。截至1989年，Cleveland的研究数据显示，术后10年所有研究过的484支乳内动脉桥中，95%是通畅的，另外，29例随诊20年以上的患者其乳内动脉通畅率为100%。针对日本群体的有关研究[2]亦证实，应用乳内动脉能够提高患者的远期生存率。以往，大多数的乳内动脉吻合于前降支上，而对于乳内动脉通畅率的研究也多数基于乳内动脉-左前降支旁路。其实，原位的乳内动脉对其他左侧血管的吻合，如对角支和回旋支系统，均具有良好的通畅率[3]。William等[4]于2004年证实乳内动脉序贯有着良好的远期效果，应该广泛推广应用于临床。也有学者认为，乳内动脉因其内径与冠状动脉相似，血管壁内含有较多的前列环素[5]，具有扩张血管与抗血小板聚集的功能，因而不易发生动脉硬化与栓塞，远期通畅率明显优于静脉材料，是最好的旁路血管材料[6]。本实验组中所有患者均采用带蒂左乳内动脉做序贯吻合。

　　序贯法是以基础理论作为依据。从冠状动脉血流量调节的角度来看，有两类主要的动脉血管，即输送血管和阻力血管。输送血管较粗，控制着流向阻力血管的血流。阻力血管是较小的动脉。主要来自直径450?μm以下的冠状小动脉。近一半的冠状动脉阻力来自于直径100～450?μm的血管，其余来自直径不到100?μm或更小的动脉。根据泊肃叶定律(Poiseuille′s law)，血管阻力(vascular resistance,VR)=8ηl/πr4, 因血管长度和血液粘滞度在短期时间内变化很小，所以血管阻力主要受血管管腔半径的影响。阻力血管管腔较小，且血管阻力与血管管腔半径的四次方成反比，因此，阻力血管是冠状动脉血管阻力的主要来源。冠状动脉血流量可按下列公式计算得出：CBF=CPP/CVR，CBF(coronary blood flow)，即冠状动脉血流量，CPP(coronary perfusion pressure)，即冠状动脉灌注压力，CVR(coronary vascular resistance)，即冠状动脉血管阻力，CPP=主动脉压-右心房压，右心房压可以认为为零，因此，CBF=BP×πr4/8ηl,由此可以看出，冠状动脉血流量主要受冠状动脉灌注压和冠状动脉口径的影响，而冠状动脉口径与冠状动脉血流量的关系尤为密切。冠状动脉扩张，口径扩大，可使冠状动脉血流量明显增加，因此，冠状动脉平滑肌的紧张性是冠状动脉血流量的决定因素。机体正是通过对冠状动脉平滑肌紧张性的调节，控制冠状动脉血流量以维持心肌氧的供需平衡。对于同一个患者，采用左乳内动脉序贯法，左乳内动脉可以与更多的阻力血管建立交通，使冠状动脉阻力血管总的有效半径r增加，据上述CBF=BP×πr4/8ηl公式，左乳内动脉主干流量必然显著增加，缺血区域灌注流量因而显著增加，有助于进一步实现完全心肌血运重建，有可能提供更理想的近远期通畅率和疗效。本研究结果与该理论相符。

　　早在1985年Kamath[7]就做过利用左乳内动脉序贯法的研究，认为序贯式吻合在技术上是可行的，能够向缺血区心肌提供足够的血流;Van Sterkenburg等[8]认为，序贯法冠状动脉旁路移植在冠心病治疗中是可行的，具有近期较高的通畅率和较低的围手术期并发症的发生率和死亡率。本研究结果表明，非体外循环下冠状动脉旁路移植术中，左乳内动脉序贯旁路移植术后主干血流明显好于非序贯左乳内动脉旁路移植，且左乳内动脉血流量在一定范围内与序贯旁路移植数量有关。由本研究结果可以看出，左乳内动脉既能满足前降支、对角支和中间支甚至更广泛区域缺血心肌的血供需求，又能保证冠状动脉旁路的动脉化，提高了远期通畅率。

　　【参考文献】

　　[1] 〖ZK(#]Goldman S, Zadina K, Moritz T,et al. Longterm patency of saphenous vein and left internal mammary artery grafts after coronary artery bypass surgery: results from a department of veterans affairs cooperative study[J]. Am Coll Cardiol, 2004, 44(11):21492156.

　　[2] Kawachi K, Kitamura S, Morita R,et al. Late results of coronary artery bypass grafting with the internal thoracic artery[J]. Kyobu Geka, 1992, 45(8 Suppl):665670.

　　[3] 万峰,王京生.现代冠心病外科治疗学[M].北京:中国协和医科大学出版社, 2003: 2838.

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　　[5] 陈鑫,郭子黄,陈振强,等.冠心病患者116例外科治疗体会[J].中华心血管病杂志,2000,28 (1):3637.

　　[6] Rombaut E, Vantrimpont P, Gurne O, et al. Noninvasive functional assessment of left internal mammary artery grafts by transcutaneous doppler echocardiography[J]. J Am Soc Echocardiogr, 1998, 11(8):403408.

　　[7] Kamath M L.Sequential internal mammary artery grafts expanded utilization of an ideal conduit[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 1985, 89(2)：163169.

　　[8] Van Sterkenburg S M, Ernst S M. Triple sequential grafts using the internal mammary artery:An angiographic and shortterm followup study[J]. Thorac Cardiovasc Surg, 1992, 104(1):6065.