高渗高胶溶液降低颅脑肿瘤患者颅内压的疗效观察

　　【摘要】 目的 观察高渗氯化钠羟乙基淀粉40溶液(HSS40)对颅脑肿瘤手术患者颅内压及循环稳定的影响。方法 择期颅脑肿瘤手术患者26例，随机分为HSS40组和20%甘露醇组(M组)，每组13例，局麻下经L3～4椎间隙穿刺置管监测脑脊液压(CSFP)。两组均采用静吸复合全麻，在15?min内静脉输注HSS40注射液200?mL和20%甘露醇250?mL，分别于输注前(T0)、输注完即刻(T1)、输注完15?min(T2)、30?min(T3)、60?min(T4)和120?min(T5)记录平均动脉压(MAP)、心率(HR)、中心静脉压(CVP)、CSFP及尿量，计算脑灌注压(CPP)。结果 两组患者各时点MAP、HR比较，差异无统计学意义(P>0.05)。与T0比较，HSS40组CVP在T2～T4时升高， M组在T4、T5时降低;HSS40组CSFP在T2～T5时降低，M组在T3～T5时降低;HSS40组CPP在T3时升高，M组在T4时升高(P<0.05);与M组比较，HSS40组CSFP在T3时点降低，CVP在T4、T5时升高;HSS40组尿量在T23、T34、T45时段减少(P<0.05)。结论 在颅脑肿瘤手术中，HSS40溶液降低颅内压的作用优于20%甘露醇，并且有助于术中循环稳定。

　　【关键词】 盐水，高渗;羟乙基淀粉;颅内压;脑肿瘤

　　pressure in patients with intracranial tumors

　　SUN Baozhu1，　HOU Lili2，　ZHANG Jianmin1，　FAN Lixia1, WANG Xinyu3

　　(1. Department of Anesthesiology, Qilu Hospital of Shandong University,Jinan 250012， China;

　　2. Department of Operating Room， Dezhou People′s Hospital， Dezhou 253014， Shandong, China;

　　3. Department of Neurosurgery，Qilu Hospital of Shandong University, Jinan 250012， China)

　　To explore the effect of hypertonic saline/hetastarch solution on intracranial pressure in patients undergoing surgery for intracranial tumours. Methods Twentysix ASA Ⅰ or Ⅱ patients, aged 2871 years and 5089?kg in weight undergoing intracranial tumor removal were randomly divided into two groups (13 in each ):groupⅠwith hypertonic saline/hetastarch solution(HSS40) and group Ⅱ with 20% mannitol (M). All patients were intramuscularly premedicated with 0.1g phenobarbital and 0.5?mg atropine. Under local anesthesia, an epidural catheter (17?G) was inserted into the subarachnoid space at the L34 interspace for measurement of cerebral spinal fluid (CSF) pressure. Anesthesia was induced with 3?μg/kg fentanyl, 4?mg midazolam, 0.3?mg/kg etomidate and 0.1?mg/kg vecuronium. Then patients were mechanically ventilated (VT=10?mL/kg,RR=12?bpm,I∶E=1∶2,FiO2=100%). PETCO2 was maintained 3035?mmHg by adjusting the tidal volume and respiratory rate. Anesthesia was maintained with inhalation of 1.5% isoflurane. The left radial artery was cannulated for BP monitoring and blood sampling. The right internal jugular vein was cannulated for CVP monitoring. HSS40 200?mL or 20% mannitol 250?mL was intravenously given over 15?min when the hemodynamics were stable. MAP,HR,CVP and urine output were measured and recorded before HSS40 or mannitol infusion(T0), immediately after infusion(T1) and 15，　30，　60 and 120?min after infusion(T25).　Also CSFP was measured and CPP was calculated. Results There were no significant differences in MAP and HR at all time points between the two groups. As compared with their baseline values at T0, CSFP was significantly decreased at T25 in the HSS40 group and at T35 in the mannitol group, and CVP was significantly increased at T24 in the HSS40 group but decreased at T45 in the M group. CSFP was significantly decreased at T3 and CVP increased at T45 in the HSS40 group as compared with the M group. Urine output was significantly higher after infusion(T25) in the mannitol group than in the HSS40 group. Conclusion HSS40 is more effective than 20% mannitol in reducing CSFP and improving hemodynamics during intracranial tumor removal.

　　Key words： Saline solution， hypertonic; Hetastarch; Intracranial pressure; Brain neoplasms

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 择期颅脑肿瘤手术患者26例，ASAⅠ级或Ⅱ级，28～71岁，体质量50～89?kg。术前排除其他重要脏器功能病变，脑CT示大脑中线移位不超过5?mm。随机分为HSS40溶液组(HSS40组)和20%甘露醇组(M组)，每组13例。

　　1.2 麻醉方法 所有患者麻醉前30?min肌肉注射阿托品0.5?mg和苯巴比妥钠0.1?g。入室后开放静脉，连续监测血压、心电图、脉搏血氧饱和度。局麻下经L3～4椎间隙行蛛网膜下腔穿刺置管，监测脑脊液压(CSFP)。两组均静脉注射咪达唑仑4?mg、依托咪酯0.3?mg/kg、芬太尼3?μg/kg和维库溴铵0.1?mg/kg，经口气管插管成功后，接Julian麻醉机(Drager公司，德国)行机械通气，潮气量10?mL/kg，呼吸频率为12次/分，吸呼比为1∶2，维持呼气末二氧化碳分压(PETCO2)30～35?mmHg。两组术中持续吸入1.5%浓度的异氟醚(批号：91K06A，Nicholas公司，英国)，氧流量2?L/min;麻醉维持根据需要追加芬太尼和维库溴铵加深麻醉。麻醉诱导后，行左侧桡动脉穿刺置管监测动脉压及采集血样，右侧颈内静脉穿刺置管测中心静脉压。上述操作完成，血流动力学指标平稳后，HSS40组静脉输注HSS40溶液(4.2%氯化钠/7.6%羟乙基淀粉，批号：06121502，上海华源长富药业公司)200?mL，M组输注20%甘露醇(批号：A6D5632，上海百特医疗有限公司)250?mL，均于15?min内输完。分别于输注前(T0)、输注完即刻(T1)、输注完15?min(T2)、30?min(T3)、60?min(T4)和120?min(T5)分别记录平均动脉压(MAP)、心率(HR)、中心静脉压(CVP)、颅内压(CSFP)及尿量，并计算脑灌注压(CPP=MAPCSFP)。

　　1.3 统计学处理 应用SPSS 10.0统计学软件进行统计学分析，计量资料以±s表示，组内比较采用单因素方差分析，组间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结 果

　　两组患者的一般情况及术中使用药物情况的比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。两组患者各时点MAP、HR比较差异无统计学意义(P>0.05)，与T0比较，HSS40组CVP在T2～T4时升高，M组在T4、T5时降低;HSS40组CSFP在T2～T5时降低，M组在T3～T5时降低;HSS40组CPP在T3时升高，M组在T4时升高(P<0.05)，两组各时点CPP比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2，表3;与M组比较，HSS40组CSFP在T3时点降低，CVP在T4、T5时升高，尿量在T23、T34、T45时段减少(P<0.05)，见表4。n年龄(岁)体质量(m/kg)性别比(男/女)血管活性药物使用例数HSS40组1347±1169±89/41M组1345±1372±610/32

　　3 讨 论

　　颅内肿瘤患者由于肿瘤占位损伤及瘤周脑组织水肿等因素，可导致颅内压升高，使脑组织顺应性下降，因此，术中控制脑水肿及颅内压对减轻继发性脑损伤尤为重要。目前20%甘露醇仍为一线降颅内压药物，但大量应用后可导致急性肾衰、低血压、颅内压反跳等并发症，而高渗盐水(HS)可安全有效的降低颅内压，并且副作用较少[3]。HS主要作用机制是通过渗透性脱水作用而减轻脑组织水肿，同时使组织间液的水分进入血管内，改善脑灌注，HS不易通过完整的血脑屏障，因此，HS作用更有效、更持久。另外，HS还可以通过脱水作用减轻血管内皮细胞和红细胞的水肿，使血管管径增大，从而改善缺血区域脑血流量，防止继发性缺血损伤[4]。Hartl等[5]的研究表明，7.5%高渗盐水和6%羟乙基淀粉静脉输入，在30?min时发现ICP显著降低同时伴有CPP的显著提升。

　　ICP与CSFP的平均值有较高的相关性[6]，当脑室与蛛网膜下腔处于同一个水平面上时，CSFP可近似等同于ICP。理论上CPP是MAP与颈内静脉压之差，但CPP可近似于MAP与ICP或CVP之差[7]。颅脑手术中, 长时间的低血压和脑低灌注， 容易出现继发性脑损伤。HS在降低颅内压的同时不引起MAP的降低，因此能够提高CPP[8]。

　　本研究中所用HSS40注射液(4.2%氯化钠/7.6%羟乙基淀粉)是一种新型高渗晶胶混合液，其理论克分子渗透压为1?400?mOsm/L，羟乙基淀粉的替代度为0.8～1.3，输入机体后通过其高渗作用可以迅速恢复机体的有效循环血容量、减轻组织水肿、降低颅内压;而HSS40中所含的羟乙基淀粉则通过提高血浆胶体渗透压、维持胶体渗透压-肺动脉楔入压的压力梯度，维持血管内有效容量，增强扩容效果[9]。HSS40以2?mL/kg的剂量在30?min内静脉输注可以明显降低颅内压、增加脑灌注压;以4?mL/kg的剂量静脉输注有利于血液动力学效应、增加心脏指数[10]。

　　经计算，HSS40注射液200?mL与20%甘露醇250?mL两者渗透浓度基本相等(HSS40的渗透浓度为1?400?mOsm/L，20%甘露醇为1?100?mOsm/L)，本研究对比了在输入等摩尔剂量两种溶液时，两者对CSFP、CPP及循环功能的影响。结果表明，HSS40组在输注后15?min时，CSFP由基础值(16.1±1.5)mmHg降至(11.2±1.9)mmHg，大约在30?min时降低CSFP幅度达峰值(10.1±2.2)mmHg;而甘露醇组CSFP在输注后15?min时，由(15.9±1.6)mmHg降至(14.8±1.2)mmHg，大约在60?min时CSFP降幅达峰值(11.5±2.0)mmHg。HSS40注射液与甘露醇相比，在降颅内压时发挥作用更迅速有效。本研究结果表明，甘露醇与HSS40溶液分别在输注后60?min和30?min?时显著升高CPP，提示具有改善脑组织灌注的作用。在输注甘露醇后，由于其强大的利尿作用，各时段尿量明显高于HSS40组，使M组CVP在60、120?min?时明显下降，提示血容量不足。而HSS40注射液输入机体后通过其高渗作用可以迅速恢复机体的有效循环血容量，所含的羟乙基淀粉则通过提高血浆胶体渗透压增强扩容效果，对循环稳定的作用优于甘露醇。有关HSS40溶液长期或大量输注后所产生的高氯性酸中毒及对Na+、K+等电解质的影响还有待进一步研究。

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