椎板棘突复合体回植在峡部裂型腰椎滑脱治疗中的应用

　　【摘要】 目的 前瞻性探讨椎板棘突复合体回植术在峡部裂型腰椎滑脱治疗中的临床应用及疗效。方法 通过对16例接受椎板棘突复合体回植方案治疗腰椎峡部裂型腰椎滑脱症患者手术治疗资料的分析，验证椎板棘突复合体回植术在峡部裂型腰椎滑脱手术治疗中的可行性以及临床应用疗效。结果 接受椎板棘突复合体回植术的所有16例峡部裂型腰椎滑脱患者，术后疗效满意，术后未出现神经症状加重、假关节、内固定失败等并发症。结论 椎板棘突复合体回植术治疗峡部裂型腰椎滑脱，特别是在防止术后医源性、继发性椎管狭窄、维持脊柱稳定性方面不失为一种较好的手术策略。

　　【关键词】 峡部裂型腰椎滑脱 源性椎管狭窄 板成形术

　　Application of laminoplasty in the surgical treatment of isthmic spondylolisthesis

　　FANG Xiang-yi, et al.

　　Department of Spine Surgery, Xi'an Red Cross Hospital, Xi'an 710054 China

　　【Abstract】 Objective To investigate the surgical treatment of isthmic spondylolisthesis with laminoplasty prospectively. Methods Verificate the feasibility and outcome of surgical treatment isthmic spondylolisthesis with laminoplasty by analysis the surgical data of 16 isthmic spondylolisthesis patients. Results All the 16 patients with isthmic spondylolisthesis received sati factional outcome postoperation. No complication with neurological deficit, pseudarthrosis, and failure of instrumentation. Conclusions Laminoplasty is a good surgical strategy which can be used in the surgical treatment of isthmic spondylolisthesis, characterized with reduction of iatrogenic stenosis postoperation, and reconstruction of the stability for lumbar spine.

　　【Key words】 Isthmic spondylolisthesis Iatrogenic stenosis Laminoplasty

　　近年来，峡部裂型腰椎滑脱的检出率随着临床影像学的发展呈现出逐年增加的趋势，而且腰椎滑脱症的临床治疗策略也趋于成熟。但是，由于既往所采用的椎板切除减压，同时行滑脱椎体复位、融合和内固定手术治疗腰椎滑脱症的方案存在一定的医源性、术后瘢痕性椎管狭窄现象，患者会因此出现继发性的椎管狭窄症状和体征[1-2]。为了防止腰椎滑脱术后该现象的发生，我们改良了腰椎滑脱症手术治疗的策略―应用椎板棘突复合体回植，结合滑脱椎体复位、椎间植骨融合和内固定技术治疗峡部裂型腰椎滑脱症。本文分析了16例应用椎板棘突复合体回植术结合滑脱椎体切复、椎间植骨融合和内固定手术治疗峡部裂型腰椎滑脱症患者的临床资料及疗效，探讨该行手术策略的科学性、有效性及实用性。

　　1 材料与方法

　　1.1 一般资料

　　本文分析了我院自2003年1月～2007年1月期间收治的16例应用滑脱椎体切复、椎间植骨融合内固定，结合椎板棘突复合体回植术治疗峡部裂型腰椎滑脱患者的临床资料。本组男5例，女11例。年龄35～67岁，平均54岁。病史3月至15年不等，4例因腰部外伤诱发腰髋部疼痛就诊，12例患者无明确诱因。16例患者均有腰髋部疼痛，腰部活动后加重，一侧或双侧下肢困痛、麻木、无力、间歇性跛行，症状多进行性加重。腰椎X线侧位片示L4椎体前滑脱9例，L5椎体前滑脱7例;Ⅰ度滑脱13例，Ⅱ度滑脱3例。腰椎侧位及双斜位X线片提示16例患者均存在双侧椎弓峡部不连，椎间隙高度降低11例。腰椎CT检查片提示病变椎体双侧椎弓峡部不连，断端骨质硬化，同水平椎体台阶样改变，椎间盘相对突出，椎管及神经根管狭窄。腰椎MRI检查片提示病变椎体前滑脱，同水平椎管呈台阶样改变，椎管及神经根管狭窄。腰部椎旁肌及双下肢肌电图、神经传导速度及体感诱发电位检查提示：单侧或双侧腰部椎旁肌、胫前肌可见失神经电位，SEP提示单侧或双侧腰4～骶1皮节及内踝-皮层P1波潜伏期延长，单侧或双侧腰4～骶1皮节-皮层P1波波幅降低，胫神经及腓总神经传导速度正常。

　　1.2 手术操作

　　患者气管插管全麻后俯卧手术台，腰骶部常规消毒、铺单，经后正中入路切分显露病变节段椎体的棘突、椎板和双侧关节突关节，术中常可探查到峡部裂型滑脱患者的滑脱椎体与上位相邻的正常椎体间存在台阶样改变，椎弓峡部由于峡部不连、峡部位移导致局部瘢痕显著，提拉滑脱椎体棘突可发现棘突和椎板松动现象。清除双侧断裂椎弓峡部的瘢痕组织，沿该棘突下方依次切断棘上韧带、棘间韧带、椎板间黄韧带以及双侧下位关节突关节的关节囊，然后将松动的棘突和椎板翻向吻侧并以丝线临时固定或完整摘除松动的棘突和椎板保存备用。需要注意的是在打开椎管的同时小心用神经剥离器分离硬膜囊与椎板间的粘连，在探查松解双侧神经根时也要谨慎，小心保护硬膜囊，防止粗暴操作损伤硬膜囊造成脑脊液漏或损伤马尾神经。进一步探查硬膜囊前方，清除滑脱椎体椎间隙的髓核组织、后部纤维环组织以及软骨终板，直至显露出该间隙上、下的骨性终板。于滑脱的两椎体双侧椎弓根置入椎弓根螺钉4枚，滑脱椎椎弓根置入的螺钉一般为具有提拉复位功能的双螺纹长螺钉。安装预弯的纵向连接棒，首先锁紧固定于下位椎体的螺母，然后逐渐锁紧滑脱椎体的螺母使滑脱椎体逐渐复位，然后进行椎间隙的自体髂骨融合或安装椎间融合器，再次探查滑脱节段双侧的神经根未受椎体复位影响。清理与椎体相连部椎弓峡部断端硬化骨质以及下位椎体上关节突关节面软骨为粗糙面植骨床，同样处理所摘取的与椎板相连部椎弓峡部断端和下关节突骨面为粗糙面植骨床，术区无菌盐水冲洗、止血。于棘突-椎板连接处锥孔穿过横向连接装置，使椎板棘突复合体复位，当椎弓峡部及关节突间存在骨质缺损时可用自体髂骨块填充以保证椎弓峡部以及下位关节突关节的骨性融合，锁紧所有固定螺母完成椎板回植以及椎体滑脱的减压、复位，脊柱稳定性重建。常规椎管外放置引流管，缝合棘上韧带、腰背筋膜、皮下组织及皮肤，无菌包扎。

　　1.3 围手术期处理

　　术前30分钟及术后常规静点抗生素治疗，术前有神经症状者术后给予消肿、神经营养药物对症治疗，术后定期换药、拆线，术后3周后开始床上腰背肌功能锻炼。术后1周佩戴腰部支具下床功能活动。术后1年内每隔3个月随访复查腰椎X线片，1年后每6个月随访复查腰椎X线、必要时行腰椎CT或MRI检查。

　　2 结果

　　本组16例椎弓峡部崩裂型腰椎滑脱的患者术后随访1～4年(平均2.6年)，根据修订的Stauffer-Coventry评分(Modified Stauffer-Coventry Score)[3]：术前平均评分4分(范围0～8分)，术后平均评分改善至18分(范围17～20分)。术后腰髋部疼痛消失或显著缓解，根性症状消失或显著减轻，下肢麻木无力症状消失、行走正常。随访X线及CT检查提示，椎板棘突复合体回植后位置良好，内固定位置良好，椎间隙、椎弓峡部及关节突间融合满意，无继发性椎管狭窄，无内固定松动、断裂或椎体滑脱复位失败病例(图1)。

　　根据国内学者的疗效标准[4-5]：优 原有症状消失，恢复正常生活和原工作，X线片示滑脱纠正，成形椎板生长良好。良 原有症状基本消失，恢复正常生活和原工作，偶有轻度腰痛，X线片示滑脱基本纠正，成形椎板生长良好。可 原有症状明显减轻，体征大部分消失，基本恢复正常生活，不能恢复原工作，X线片示滑脱部分纠正，成形椎板成活，但融合不满意。差 原有症状稍减轻,滑脱未纠正，成形椎板未成活。本组患者随访结果表明术后疗效优14例，疗效良2例。

　　3 讨论

　　3.1 椎弓峡部裂型腰椎滑脱的治疗原则

　　临床症状及椎体滑脱较轻的椎弓峡部崩裂型腰椎滑脱患者，可以进行保守治疗，如加强腰背肌的功能锻炼、体位复位以及药物对症治疗等，而症状相对严重、且椎体滑移较重时需行手术治疗[6-7]。我们认为存在以下情况者需采取手术治疗：1)腰椎滑脱合并腰椎不稳征，经正规保守治疗无效者;2)腰椎滑脱合并单侧或双侧下肢感觉、运动障碍者;3)椎弓峡部裂型腰椎滑脱，滑脱程度大于等于I度者(由于腰椎生理前凸以及腰骶角的存在，腰4、5椎弓峡部裂型腰椎滑脱程度在腰椎负重体位下往往会有进一步的发展)。腰椎滑脱症的治疗目的为：1)椎管及神经根管的减压，解除马尾及神经根的压迫，消除神经症状;2)通过植骨融合及内固定装置重建脊柱稳定性;3)进行必要的滑脱椎体复位;4)进行必要的椎管重建，减少医源性、继发性、瘢痕性椎管狭窄出现。另外，需要注意的是，当患者存在严重手术禁忌症者应避免手术治疗。

　　3.2 椎弓峡部裂型腰椎滑脱症的手术方案

　　对于没有出现滑脱或存在轻度滑脱的椎弓峡部崩裂型腰椎滑脱症患者，早期的手术治疗方案包括椎弓峡部单纯植骨融合术，椎弓峡部螺钉固定及植骨融合术，椎弓峡部植骨融合加压螺钉固定术等，这些技术可有效地治疗未出现滑脱或程度较轻的滑脱，但由于腰椎较大的活动度、腰椎生理前凸以及腰骶角的存在，植骨不融合、假关节形成致手术失败的情况较为多见[8-10]。

　　近年来，随着脊柱内固定器械及技术，特别是椎弓根螺钉固定技术的发展，使得各种程度的椎弓峡部裂型腰椎滑脱的手术治疗成为可能。在有效完成椎管及神经根管的减压解除神经症状前提下，尚可进行椎体间植骨融合及椎体后外侧融合，通过椎弓根复位螺钉进行滑脱椎体的复位及固定重建脊柱生理序列及腰椎的稳定性。但目前的手术方案中常采用切除松动的棘突和椎板进行椎管减压，这样就避免不了因椎板缺如所导致的术后中、远期出现医源性、继发性、瘢痕性椎管狭窄表现[1-2，4-5]。

　　基于此，一些学者曾尝试使用不同的方案来减少椎板减压术后局部瘢痕形成，这些方法中包括自体脂肪片、明胶海绵、高分子人工硬膜以及以透明质酸为主要成分的医用胶等[1-2]，但疗效尚不确定。也有学者采用大块髂骨重建椎管后壁结构-椎板成形术，来解决术后瘢痕性椎管狭窄问题[4-5]，并且取得了较好的疗效。但是，该方案的不足之处是术中需要切取大块的髂骨，这样就会增加手术创伤以及髂骨供骨区的并发症。另外，还有一些学者也曾将椎板棘突复合体回植应用于腰椎滑脱的手术治疗中，但仅采用丝线行关节突关节局部固定，理论上存在术后椎板棘突复合体位移、假关节形成等并发症的可能[4-5]。

　　对于峡部裂型椎体滑脱患者而言，由于其双侧椎弓峡部断裂，棘突和椎板浮动，我们根据峡部裂型腰椎椎体滑脱患者的这个特征，设计出了椎板棘突复合体回植手术方案，该方案既可充分显露椎管，安全、有效地进行椎体滑脱的复位和神经根的减压、松解，同时尚可利用原有棘突、椎板的原位回植来保存椎管后壁的完整性，这样既可有效防止术后由于椎管后壁骨性结构缺如出现的局部瘢痕组织增生、椎管继发性狭窄、硬膜囊再次受压而出现的相关神经症状。该方法通过对双侧椎弓峡部断端骨面处理、以及滑脱椎体下关节突关节面和下位椎体上关节突关节面的处理，有利于椎板棘突复合体复位后椎弓峡部断端以及下位关节突关节的骨性融合。为解决复位后的椎板棘突浮动，我们于棘突椎板连接处锥孔，穿过脊柱椎弓根钉钉棒固定系统的横连装置，在完成内固定装置的安装后即可得到棘突和椎板结构的稳定固定，确保椎弓峡部断端和下位小关节突关节稳定和可靠的骨性融合，有效地避免术后假关节形成的几率。本组所有16例峡部裂型腰椎滑脱患者平均2.6年随访结果疗效满意，修订的Stauffer-Coventry评分[3]由术前平均评分4分(范围0～8分)术后善至18分(范围17～20分)，未发现继发性、医源性椎管狭窄症状、体征发生，术后腰髋部疼痛消失或显著缓解，根性症状消失或显著减轻，下肢麻木无力症状消失、行走正常。随访X线及CT检查提示，椎板棘突复合体回植后位置良好，内固定位置良好，椎间隙、椎弓峡部及关节突间融合满意，椎管无狭窄。无内固定松动断裂或椎体滑脱复位失败病例。

　　3.3 椎弓峡部裂型腰椎滑脱的临床应用

　　本组16例椎弓峡部裂型椎体滑脱患者均采用椎板棘突复合体回植术治疗，术后1～4年随访结果表明疗效满意，未发现假关节以及医源性、继发性、瘢痕性椎管狭窄情况。该结果表明，椎板棘突复合体回植术在治疗椎弓峡部裂型腰椎滑脱是可行的，该方案在达到神经减压、滑脱椎体复位、椎体间融合固定的基础上，有效地防止了椎板减压所存在的术后医源性、继发性、瘢痕性椎管狭窄情况，加强了术后脊柱稳定性的重建效果，保证了椎弓峡部裂型椎体滑脱手术治疗的中远期疗效。

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