儿童耳颞部郎格罕斯组织细胞增生症临床分析

　　【摘要】 目的 探讨儿童郎格罕斯组织细胞增生症在耳颞部的临床表现、影像学特点，总结分析本病的诊断和治疗方法，减少误诊。方法 回顾性分析本科经手术证实的两例病例，结合文献进行讨论。结果 本病CT表现为边界不规则的溶骨性破坏，边缘无硬化。MRI表现为T1加权呈等或低信号，增强后明显强化;T2加权均呈高信号。影像学检查有利于诊断。结论 当临床遇见儿童耳颞部病变时，尤其是3岁以下儿童伴有血沉加快者，慢性中耳炎或胆脂瘤的诊断应慎重。对于病变局限于颞骨者，手术或手术加低剂量放疗即可;伴有全身其他器官系统受累者，应采取综合治疗措施。

　　【关键词】 郎格罕斯组织细胞增生症 颞骨 儿童

　　Analysis of children Langerhans cell histiocytosis of temporal bone

　　GE Run-mei,et al.

　　Department of Otolaryngology-Head and Neck surgery,Guangdong Provincial People's Hospital,Guangzhou,Guangdong 510080 China

　　【Abstract】 Objective To explore the clinical characteristics, imageology features of children Langerhans cell histiocytosis of temporal bone, to conclude the right way for diagnosis and therapy. Methods Retrospective study of two children that with surgically confirmed Langerhans cell histiocytosis of temporal bone, discussions combined with literatures reviewed. Results CT showed massive destruction associated with soft tissue masses in the region of temporal bone .The lesions had irregular border and without osteosclerosis .On MRI imaging, the lesions were is intense or hypo intense in T1Wiand enhancement with gadolinium, while hypo intense in T2WI.Conclusions If a child(especially under 3 years old)suffers from temporal bone disease with high erythrocyte sedimentation rate, the diagnosis of chronic obits media or cholesteatoma would be made carefully. Treatment methods depend on the lesions range. Surgery or surgery combined with low dosage radiotherapy applies on local lesions of temporal bone is enough; comprehensive therapy methods apply on patients whose many organs or systems are concerned.

　　【Key words】 Langerhans cell histiocytosis Temporal bone Children

　　郎格罕斯组织细胞增生症(langerhans cell histiocytosis,LCH)是单核巨噬细胞系统发育而来的，以郎格罕斯细胞异常增生和堆积所形成的疾病。耳颞部组织细胞增生症是一种罕见疾病，临床表现复杂，由于其发病率低，易导致误诊。现报告本科经手术确诊的2例病例，结合文献复习以期总结出本病的临床表现、影像学、组织病理学等特点，为今后及时确诊和处理提供依据。

　　1 临床资料

　　病例1，患儿，女，3岁。因双耳反复流脓2年，不会说话半年入院。患儿1岁时开始出现不明原因双耳流脓，脓液为黄绿色，量多，有异味。当地医院按化脓性中耳炎予以抗感染处理，症状时有缓解，但总体仍呈进行性发展。患儿生长发育同正常同龄儿，1岁开始学说话，但半年前患儿家长发现患儿渐渐不说话并呼之不应，遂来我院诊治。入院检查见双耳大量黄绿色、粘稠分泌物，味稍臭。耳道内有肉芽样组织，鼓膜难以窥见。双耳脓液细菌培养示大肠埃希氏菌。听觉脑干诱发电位(ABR)检查示：双耳105dBnHL未引出Ⅴ波。颞骨CT示双侧乳突、鼓室、鼓窦内见软组织密度影，有较广泛骨质破坏。双侧鼓室天盖破坏，听小骨吸收，水平半规管部分破坏。双侧耳蜗、内听道未见异常。

　　初步诊断：双耳慢性中耳炎，先天性胆脂瘤型。于全麻下先行右侧乳突根治术。术中见：乳突腔、鼓窦、鼓室内大量暗红色或黄白色肉芽样组织，乙状窦前壁、鼓窦及鼓室天盖、水平半规管、外耳道后壁骨质广泛破坏，面神经为肿物包裹，听小骨均已破坏吸收，硬脑膜、乙状窦及颈静脉球暴露。清除肉芽样组织时发现其与周围组织粘连甚紧。面神经迷路段、水平段、垂直段全程裸露，咽鼓管口堵塞。鼓岬骨质完整，前庭骨质破坏，死迷路形成。术中取肿物作冰冻切片示“送检组织可见大量嗜酸性粒细胞浸润，符合郎格罕斯组织细胞增生症”。清除肿物后取颞肌筋膜覆盖面神经及乳突腔，行耳甲腔成型术，缝合耳后切口。术后患儿出现右侧轻微周围性面瘫。经松解耳道填塞物，激素治疗，面瘫于4周后痊愈。

　　右耳手术后2周在全麻下行左耳肿物切除术，术中所见基本同右耳。术后未出现面瘫。

　　组织病理学表现：肉眼观察：肿物呈暗红色或黄白色，显微镜下可见大量嗜酸粒细胞浸润，其中可见中等大细胞增生，核不规则形，偏位。免疫组化示：S-100(+)，LCA(+)。

　　在第一次手术确诊后患儿又补充进行了下列检查：血沉27mm/h，增高;C反应蛋白增高，α1酸性糖蛋白、铜兰蛋白正常;补拍头颅正侧位及四肢长骨正位X线片显示双侧颞骨可见骨质缺损区，四肢骨未见异常。

　　病例2，患儿，男，8岁。因右耳痛伴同侧头痛，恶心、呕吐、发热1月入院。患儿1月前无诱因出现右耳疼痛，无耳流脓，伴同侧头痛及恶心、呕吐，体温最高时39.2℃，在当地医院曾按“胆管结石”治疗无效。3周前患儿右颈部出现肿大之淋巴结，经当地医院胸片检查后又以“肺结核”予治疗，耳痛略减轻，但仍间中有呕吐。为明确诊断来我院，经门诊颞骨CT检查示颞骨占位收入院。入院检查：双侧耳道通畅，鼓膜完整，未见分泌物，右侧乳突区皮肤无红肿，压痛(+)。右侧颈部Ⅱ区可触及数粒肿大之淋巴结，最大约蚕豆大，触痛不明显。纯音测听示双耳听力正常;畸变产物耳声发射1-6KHz引出。颞骨CT示右侧乳突、鼓窦、鼓室内见软组织影，后颅窝脑板、乳突尖骨质破坏，边缘不清。双侧耳蜗、前庭、半规管未见异常。初步诊断：右颞骨肿瘤性质待查，颞骨骨巨细胞瘤?

　　于全麻下行右侧扩大乳突根治术。术中见肿物无明显边界，鱼肉状，以乳突中下部为主要侵犯区。破坏乙状窦、颈静脉球、面神经垂直段周围及乳突尖骨质，使以上结构暴露。术中见中耳结构、耳蜗、前庭无破坏。术毕术腔覆颞肌筋膜，行耳甲腔成型术，填塞四环素眼膏纱条。术后无面瘫。术后第10天拔除耳道填塞纱条，转儿科继续治疗。

　　术中冰冻及术后组织病理学报告示：肉眼观为灰红色、灰白色组织，质软。镜下见：肿瘤由结节或弥漫性组织细胞样大细胞增生所形成，伴较多炎细胞，尤以嗜酸性粒细胞浸润。免疫组化：瘤细胞呈CD1a(+)，S100(+)。病理诊断：郎格罕斯组织细胞增生症术后检查血沉：87mm/h;四肢骨正侧位片示右侧股骨上段骨质可见骨质缺损区，边缘锐利;其余骨质未见异常。

　　2 讨论

　　2.1 病因

　　组织细胞增生症这一概念是Lichtenstein于1953年提出的，它是嗜酸细胞性肉芽肿(eosinophilic granuloma，EG)、韩-薛-柯病(Hand-Schuller-Christian，HSC)及勒-雪病(Letterer-Siwe病，LS)的总称[1]。此后的进一步研究发现，引起组织细胞增生症的主要细胞成分是郎格罕斯细胞，故于1987年国际组织细胞学会提出将此症改名为郎格罕斯组织细胞增生症(LCH)[2]。

　　郎格罕斯组织细胞增生症的病因到目前为止仍然未明，可能与病毒感染、酶代谢障碍及免疫功能低下和创伤等有关[3]，亦可能与郎格罕斯细胞本身基因缺陷导致异常增生有关。

　　2.2 临床表现及影像学特征

　　郎格罕斯组织细胞增生症可累及全身骨骼及包括皮肤、肝脏、脾脏、骨髓、神经等在内的多个器官、系统，其临床表现常常复杂多样，易造成误诊。我院自1993年1月～2007年12月间共收治8岁以下该症患儿39例，首诊分别入住儿科、神经外科、耳鼻喉科、口腔颌面外科等多个科室，由此可看出其临床表现之多样性。我科收治的两例病例临床表现均无特异性，给临床诊断及治疗造成一定困难。

　　与耳鼻喉科关系较密切的是郎格罕斯组织细胞增生症中的嗜酸细胞性肉芽肿型。它一般仅累及骨质或单发于肺，其中颅骨是高发部位，颞骨受损较常见。其CT表现为溶骨性损害或骨损边缘似鼠咬状，轮廓不整，边缘无硬化[4]。当颞骨受累时，症状多为耳漏，耳廓周围包块，耳道息肉或湿疹，听力下降等。本2例患儿CT均表现为岩部和/或乳突部软组织影及广泛骨质破坏，骨缺损边缘无硬化反应。此点提示与胆脂瘤有区别，但由于临床经验不足，第1例患儿误诊为先天性胆脂瘤;第2例患儿初步考虑颞骨骨巨细胞瘤。

　　其他两型郎格罕斯组织细胞增生症中，勒-雪病表现为急性播散性，多见于2岁以下幼儿，临床上多器官受累，病程呈进行性加重，预后差。韩-薛-柯病的临床表现严重性介于嗜酸细胞性肉芽肿和勒-雪病之间，为多灶性骨损合并骨外病变，典型表现为颅骨溶骨性破坏、眼球突出、尿崩症三联征。

　　郎格罕斯组织细胞增生症在MRI上的表现是：T1加权呈等或低信号，增强后明显强化;T2加权呈高信号，周围没有明显水肿[4]。将CT和MRI两种检查方法结合起来对诊断的郎格罕斯组织细胞增生症的病变范围及治疗后随访具有重要意义。

　　2.3 组织病理学

　　随着对郎格罕斯组织细胞增生症认识的不断加深，其诊断标准已很明确。光镜下可见大量密集的组织细胞，并可出现一定的异型性;伴有数量不等的嗜酸性粒细胞、淋巴细胞浸润。免疫标记CD1a单抗染色阳性，S-100蛋白阳性及电镜下观察到胞浆内呈网球拍状的特征性的Birbeck颗粒则可作为确诊郎格罕斯组织细胞增生症的依据[5]。

　　2.4 治疗

　　局限性的郎格罕斯组织细胞增生症由于其预后良好，国际组织细胞协会建议适度治疗，即治疗对患者的损伤不应比疾病对患者的损伤更大[6]。对于颞骨郎格罕斯组织细胞增生症来说，局灶性的病变其治愈率在85%以上[3]，因此可采取手术刮除或切除病灶，低剂量放疗或两者联合治疗等措施。第1例患儿手术治疗后随访至今未见复发，第2例患儿目前正在随访中。

　　化疗仅用于伴有全身其他器官系统受累者，推荐使用的治疗方案包括CHOP方案即环磷酰胺、阿霉素、长春新硷和强的松或VEPP方案即长春新硷、依托泊甙、甲基苄肼和强的松。

　　2.5 预后

　　郎格罕斯组织细胞增生症的预后与发病年龄、器官受累数目、功能损害程度三大因素密切相关[7]。单器官系统病变者有的病变可自行消失或进展缓慢，而多器官系统受累者临床表现多凶险，病程表现为急、短的特点，预后差。

　　3 结论

　　郎格罕斯组织细胞增生症是一临床表现复杂多样的疾病，耳颞部郎格罕斯组织细胞增生症的误诊原因常常是：当全身表现明显时往往忽视了耳部症状、体征;而当耳部病变明显时，又容易与一些慢性感染、其他肉芽肿性病变、甚至某些肿瘤如骨巨细胞瘤等相混淆而忽略了全身症状。

　　因此当临床遇见儿童耳颞部病变时，尤其是3岁以下儿童伴有血沉加快者，慢性中耳炎或胆脂瘤的诊断应慎重[4]。

　　【参考文献】

　　[1]Lichtenstein L.Histiocytosis X: integration of eosinophilic granuloma of bone,Letterer-Siwe disease, and Schuller-Christian disease as related manifestations of a single nosologic entity[J]. AMA Arch Pathol，1953，56(1):84-102

　　[2]Writing Group of the Histiocyte Society. Histiocytosis syndrome in children[J].Lancet,1987，24，1(8526):208-209

　　[3]农辉图，农东晓，曾刚，等.耳颞部Langerhans组织细胞增生症[J].国外医学耳鼻咽喉科学分册，1999，23：131-134

　　[4]Fernandez-Latorre F, Menor-Serrano F, Alonso-Charterina S, et al. Langerhans' cell histiocytosis of the temporal bone in pediatric patients: imaging and follow-up[J]. American J Roentgenol，2000，174(1)：217-21

　　[5]杨光华.病理学[M].北京:人民卫生出版社,2002：242-243

　　[6]Broadbent V, Gadner H. Current therapy for Langerhans cell histiocytosis[J]. Hematol Oncol Clin North Am，1998，12(2):327-38

　　[7]Gadner H, Gras N, Arico M, et al. A randomized trial of treatment for multisystem Langerhans cell histocytosis[J].J Pediatr，2001，138(5):728-34