预置食管床引流管治疗胃食管胸内吻合口瘘的临床研究

　　【摘要】 目的 探索预防胃食道胸内吻合口瘘的新方法及食管床引流在吻合口瘘治疗中的作用。方法 回顾分析自1997年8月～2007年8月间本院收治的食管贲门癌根治性切除患者846例，预置食管床引流管431例，其中未预置食管床引流管415例。食道、贲门癌切除后胃代食管经食管床主动脉弓上、胸顶或颈部吻合。吻合完成后将胸胃向上悬吊3～4cm，在吻合口下方1～1.5cm放置乳胶引流管沿食道床向下从前胸壁引出，严密关闭左侧纵膈胸膜。结果 846例患者中, 预置食管床引流管组术后发生吻合口瘘18例(18/431), 未预置食管床引流管组术后发生吻合口瘘15例(15/415)，发生率无显著性差异(P>0.05)。预置食道床引流管而发生吻合口瘘的18例患者。未预置食管床引流管发生吻合口瘘的15例患者。其中2例行二次开胸放置食管床引流管而治愈。两组最高体温及白细胞差异均有显著性(P<0.05)。结论 放置食管床引流管不能对吻合口瘘的发生起预防作用，但重要的是可以明显减轻吻合口瘘引发的胸腔感染所致的高热、呼吸困难等全身感染中毒症状。

　　【关键词】 食道贲门癌 预置食管床引流管 吻合口瘘

　　Treatment of anastomosis fistula in resection of esophageal carcinoma with drainage in mediastinum

　　DANG Xing-bo,et al.

　　Department of Emergency Surgery, Shanxi Provincial People's Hospital, Xi'an, Shanxi 710068 China

　　【Abstract】 Objective To research the effective methods of preventing esophageal and gastric anastomotic leakage and the function of the drainage in mediastinum. Methods 846 cases with esophageal carcinoma between August 1997 to August 2007 was retrospectively analyzed. There were 415 cases without drainage and 431 cases with drainage in mediastinum. The drainage was placed in mediastinum, where were under the anastomosis of esophageal and gastric about 1.0-1.5cm.The tube was extracted from the front of left thorax following closing the left mediastinum pleura. Results There was no difference in statistics between the group with drainage(18/431)and the group without drainage(15/415) in the rate of anastomotic leakage;there was significant difference in poisonous behavior such as temperature and leukocyte.Conclusions Drainage in mediastinum can not prevent anastomosis leak of esophageal and gastric. But that can relieve the poisonous symptoms such fever, dyspnea and so on.

　　【Key words】 Esophageal carcinoma Anastomotic leakage Drainage in mediastinum

　　自1997年8月～2007年8月我院手术治疗食管癌、贲门癌846例，共发生胸内吻合口瘘33例，均为器械吻合。我们采用预防性放置食管床引流管治疗食管癌、贲门癌术后吻合口瘘，效果良好。现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组患者共846例，其中男537例，女309例。年龄48～78岁，中位年龄58岁。病理类型：食管癌均为鳞状细胞癌，贲门癌均为腺癌。手术方法：食管癌切除后行胃食管主动脉弓上、胸顶或颈部吻合612例，贲门癌切除后行胃食管主动脉弓下吻合234例。

　　1.2 手术方法

　　全部病例均采用气管插管静脉复合全麻，选择左侧第6、7或8肋间进胸，食道癌切除后胃代食管经食管床主动脉弓上、胸顶或颈部吻合;贲门癌切除后残胃食道主动脉弓下吻合。吻合完成后将胸腔胃向上悬吊3～4cm，以减轻吻合口张力,将胸胃放入食管床内，在吻合口下方食道床内1～1.5cm放置乳胶引流管沿食道床向下到心膈角处从食道床内引出，然后经胸壁引出，严密关闭左侧纵膈胸膜。

　　1.3 统计学分析

　　用SSPS 12.0软件包,采用χ2检验及t检验对数据进行处理，检验水准以P<0.05为有统计学意义。

　　2 结果

　　预置食管床引流管组患者431例术后发生吻合口瘘18例(18/431),发生率4.2%。未预置食管床引流管组患者415例，术后发生吻合口瘘15例(15/415)，发生率3.6%，两组比较，差异无统计学意义(P<0.05)。预置食道床引流管而发生吻合口瘘的18例患者，最高体温平均38.0℃，白细胞平均7.6×109/L无胸痛、胸闷、气短及重症感染症状。未预置食管床引流管发生吻合口瘘的15例患者，最高体温平均39.1℃，白细胞平均12.4×109/L，伴有呼吸困难，心率加快，血象增高以及生命体征明显改变等重症感染症状，其中2例行二次开胸放置食管床引流管而治愈。两组平均体温及平均白细胞计数均有统计学意义(P<0.05)。

　　3 讨论

　　胸内食管胃吻合口瘘是食管、贲门癌术后最为严重的并发症之一，90年代以后吻合口瘘的发生率约为3%～5%，较前有所下降，约17%～59.1%的吻合口瘘病例最终死亡[1]。国外报告吻合口瘘的发生率约为4.2%～12.3%[2]。许多学者对吻合技术和吻合方法进行了大量的研究，主要目的在于怎样才能避免吻合口瘘发生。虽然不同的吻合方法和吻合技术都有许多降低吻合口瘘发生率的报道，但总体而言吻合口瘘现阶段仍然无法避免。近年来随着吻合技术的提高，特别是一次性吻合器的使用，吻合口瘘的发生率有明显下降，然而，不论使用何种吻合技术，何种吻合器，吻合口瘘依然没有完全杜绝。潘铁成统计认为[3]器械吻合组和手工吻合组的吻合口瘘发生率无显著性差异，器械吻合明显缩短了手术时间。

　　术后早期发生的吻合口瘘主要危害是消化液经瘘口进入胸腔，导致急性胸膜炎症反应，胸腔大量渗出，引起脓胸，病人高热、心率增快、呼吸困难、电解质紊乱，体质消耗等一系列感染中毒症状。病情发展迅速则导致全身多脏器功能衰竭。晚期瘘由于胸膜腔已经粘连，漏出的消化液感染形成包裹性脓胸，病人全身症状不很严重，但治疗非常困难。针对吻合口漏的病理生理变化，有学者采用一系列治疗方法，如二次开胸手术、多重引流、加大抗生素治疗、营养支持治疗等，不但治疗复杂，病人痛苦，而且医疗费用昂贵。我们根据外科治疗的基本原则，既然吻合口瘘的主要问题是消化液瘘入胸腔并引起感染造成的，我们设计了将吻合口完全包入纵隔床，在纵膈床预先放置引流管的方法，一旦发生吻合口瘘，消化液不进入胸腔，局限于纵膈床内，通过预先放置的引流管引出，机体不产生较严重的炎症反应。同时由于瘘口包埋于纵膈床内，纵膈床的挤压，使瘘口处于闭合状态，消化液外漏不多，并且可很快产生粘连而愈合。病人不需要因二次手术、抗炎和营养支持而化去昂贵的医疗费用。由于瘘出的消化液并不造成严重危害，又可以完全引流出体外，病人可以早期进食，避免了长期禁食带来的诸多问题。

　　放置引流管应注意的事项：选用壁较薄、内径较大的乳胶管，侧孔要大，上端放置在吻合口下方约1～2cm处，在食道床内要走行平顺，不能有弯曲，术后第二天将引流管拔出2～3cm，以免引流管弯曲形成张力将胃壁或吻合口顶穿。曾经有2例病人在吻合口瘘发生2周行胃镜检查发现引流管突入胃食管腔内1厘米。病程中应严密观察引流物的量和性质，如果引流量大，应在病人身体状况好转后及时作胃镜检查了解瘘口情况，如果瘘口较大，超过食管内径1/3或估计自行愈合困难或时间较长，可放置带膜支架促使瘘口尽快愈合[4]。

　　以往各种防治吻合口瘘的经验都是在技术上怎样使其发生率降低，治疗又都是补救性措施，对病人会造成了严重的痛苦和经济损失，更甚者可能使患者丧失生命。我们的统计说明，放置食管床引流管不能对吻合口瘘的发生起预防作用，但重要的是可以使吻合口瘘引发的胸腔感染、呼吸困难、休克等全身中毒症状不再发生。固然术后早期诊断和及时治疗是降低吻合口瘘死亡率的关键，但由于我们预置了食管床引流管，即使发生吻合口瘘也不会产生严重中毒症状，不需要为了及时诊断和治疗而进行大量繁琐的检查和处置，值得临床推广使用。

　　【参考文献】

　　[1]何建军，陈武科，任宏，等.食管癌手术吻合口瘘的预防[J].陕西医学杂志，2000,29(4)：236-237

　　[2]Sun Y, Ding B, Zhou N. Stapled anastomosis in esophageal resections with Chinese staplers: a retrospective study of 1965 consecutive cases[J].China Med J(Eng1),1998,111(10):867

　　[3]潘铁成，刘超，胡敏，等.食管癌切除术后食管胃吻合口瘘的临床分析[J].华中医学杂志，2002，26(4)：199-202

　　[4]辛志业，魏绪龙.带膜金属内支架治疗食管瘘的临床应用[J].实用临床医学，2006，7(2)：103-105