负压封闭引流（VSD）结合外固定支架在下肢开放性骨折合并软组织缺损治疗中的应用

　　【摘要】 目的 探讨治疗下肢开放性骨折的有效方法。方法 3年来收治17例下肢开放性骨折患者，采用负压封闭引流(VSD)加外固定支架治疗，清创后骨折用外固定支架固定，创面或创腔用VSD材料覆盖，接负压封闭吸引，5～9天后二期缝合、植皮或皮瓣转移。结果 本组17例创面均愈合，骨折一期临床愈合14例(82.4%)，延迟愈合3例(17.6%)，无骨不愈合，平均愈合时间6.5个月。浅表感染2例(11.6%),针道感染3例(17.6%)。结论 VSD结合外固定支架治疗下肢开放性骨折，在迅速有效地稳定骨折的同时，能安全有效地封闭创面，缩短二期创面修复时间，促进骨折愈合，减少并发症。

　　【关键词】 负压封闭引流; 外固定;骨折，开放性;下肢骨折

　　Application of vacuum sealing drainage plus external fixator in the treatment of lower limb open fracture with soft tissue defect

　　XIE Chunlei, CHEN Zi, YAO Aiming, LIU Kai, FENG Bin

　　Department of Traumatic Surgery of Emergency Center, The Affiliated Hospital of Xuzhou Medical College, Xuzhou, Jiangsu 221002, China

　　Abstract: Objective To investigate the effective approaches in the treatment of lower limb open fracture with soft tissue defect by external fixator combined with vacuum sealing drainage (VSD). Methods 17 patients with lower limb open fracture were treated by external fixator following debridement. Wound surface or cavities were filled with polyvinyl alcohol foams with embedded drainage tubes connected to vacuum bottle. The wounds were closed with secondary suturing, or skin transplation, or local flap grafting 5 to 9 days later. Results The wounds of 17 patients all healed. 14 cases (82.4%) had bone primary union, and 3 cases (17.6%) had delayed union. The average union time was 6.5 months. There was pin-tract infection in 3 cases (17.6%) and superficial infection in 2 cases (11.6%). Conclusion VSD combined with external fixator is a simple and effective treatment method for lower limb open fracture with soft tissue defect in that it can provide effective and rapid fixation, seal wounds, shorten secondary healing time of wounds, facilitate fracture and reduce the incidence of complications.

　　Key words: vacuum sealing drainage (VSD); external fixator; fracture, open; lower limb fracture已换

　　车祸伤等高能损伤在导致下肢骨折的同时，常常合并严重的软组织碾挫、缺损及骨外露。目前临床上对于下肢开放性骨折合并严重软组织损伤患者创面的早期处理主要是一期清创闭合创面，或换药治疗二期闭合创面。上述处理治疗周期长，治疗费用高，并可能出现深部引流不畅，继发创面感染、骨髓炎等，处理较为棘手。自2006年3月至2008年12月，我院采用创面负压封闭引流(vacuum sealing drainage, VSD)结合外固定支架治疗开放性下肢骨折17例，效果良好。现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组17例，男12例，女5例;年龄18～62岁，平均(36.8±2.5)岁;无合并糖尿病。致伤原因均为车祸伤，受伤至入院时间1～68 h。其中股骨干骨折6例(Gustilo分型，ⅢA型6例)，胫腓骨骨折11例(Gustilo分型，ⅢA型7例，ⅢB型4例)。软组织缺损面积5 cm×7 cm～10 cm×15 cm，有不同程度骨外露。

　　1.2 材料

　　外固定支架(无锡创生公司)。负压封闭吸引装置：①VSD材料(含多侧孔引流管和三通接头)：聚乙烯酒精泡沫，为武汉维斯第医用科技有限公司生产。②半透性粘贴薄膜：英国S&N公司生产，具有单向透气功能，主要成分为聚氨酯和丙烯酸。③负压源：采用中心负压吸引，压力在-125～-450 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。

　　1.3 治疗方法

　　1.3.1 术前处理

　　评估伤情，如合并其他创伤则首先处理危及生命的创伤，所有患者均在生命体征平稳后，根据全身情况、创面、 X线片制定手术方案。如受伤超过8 h，创面常规细菌培养、药敏试验，并预防性应用抗生素。手术时间为伤后2～76 h，平均(7.2±1.2)h。

　　1.3.2 术中处理

　　手术在连续硬膜外麻醉或全身麻醉下进行，先进行彻底清创，切除所有失活及污染严重的小碎骨片和软组织，尽可能保留未游离的大块碎骨片周围软组织以免破坏骨片血运，污染的游离大块碎骨片清洗后用0.5%碘伏浸泡10 min放回原位。彻底清创后再对骨折断端复位，应用外固定支架固定。干骺端骨折用膝、踝关节外固定架作超关节固定。最后根据创面大小和形状将VSD材料进行剪裁，有创腔者按创腔的大小修剪后填入。VSD材料边缘与周围正常皮肤缝合固定，用半透性粘贴薄膜将VSD与引流管覆盖密封，引流管连接中心负压持续吸引。

　　1.3.3 术后处理

　　创面封闭后无需再做其他处理，经常观察负压状况，如瘪陷的VSD恢复原状，或薄膜下出现积液，提示负压失效，应立即处理。 5～9天后拆去VSD。创面肉芽组织生长良好，无骨外露者游离植皮修复;创面清洁，骨外露创缘周边有肉芽组织生长者，选用皮瓣移植修复。创面肉芽组织生长不良或引流出较多脓性分泌物者，再次清创后更换VSD负压吸引。治疗过程中可采集创面分泌物做细菌培养及药敏试验，选用敏感抗菌药物。

　　2 结果

　　17例患者创面经1～2次VSD治疗后，无一例出现毒性及过敏反应。创面肉芽组织平坦、新鲜，毛细血管丰富，创面有渗血，肉芽无水肿，外露骨面上有新鲜肉芽生长，创腔基本消灭。本组病例中8例无骨外露，肉芽组织生长良好，创面游离植皮;9例骨外露面积小，肉芽组织覆盖骨外露后游离植皮，创面愈合;另2例骨外露面积大者经VSD治疗后，再次清创，去除异物及炎性坏死组织，更换VSD，根据药敏试验结果使用敏感抗菌药物，骨外露创缘周边有肉芽组织生长，移植皮瓣后，创面愈合。骨折愈合时间4～9个月，平均6.5个月。其中6个月内愈合14例(82.4%), 8～ 9个月愈合3例(17.6%)。无骨不愈合。浅表感染2例(11.6%),无深部感染和骨髓炎发生;针道感染3例(17.6%)。

　　3 讨 论

　　骨折固定和软组织创面的修复是下肢开放性骨折治疗的两大中心环节。骨折固定除具有维持骨折复位、实现肢体早期功能锻炼的作用外，还可减少软组织的再损伤，降低感染率,促进软组织愈合;而软组织损伤的修复又是骨血运重建、骨折愈合和防止骨髓炎和骨不连的基本条件。

　　3.1 骨折固定

　　开放性骨折容易发生感染和坏死,因此处理开放性骨折要求迅速，尽量减少对组织的再损伤。骨折的固定方式应以简单、迅速、有效为原则。牵引、夹板、石膏外固定虽然方便简单，但难以实现骨折断端的有效固定，而内固定由于操作复杂，需剥离更多的组织，导致局部组织再损伤，骨折虽达到解剖对位，但感染的机会多，延迟愈合和骨不连发生率高，不是理想的固定方法[1]。随着手术骨折治疗理论的不断进步，固定方法已从推崇解剖复位、坚强内固定的AO技术，过渡到强调保护骨折局部血运、弹性固定的生物学固定 (biological osteosynthesis，BO)技术[2]。

　　外固定支架在开放性骨折治疗中取得了令人满意的效果,其技术特点完全符合开放性骨折中骨折固定的治疗原则[3]:①符合生物学固定“简单、迅速、有效”的治疗原则，固定可靠，软组织干预小，安装快捷，手术时间短;②外固定支架加压可使骨折断端紧密接触，有类似加压钢板的作用，有利于骨折愈合，减少了骨不连的发生;③外固定支架良好的架空技术可以在不影响骨折制动的情况下同时对软组织创面进行观察、换药、植皮及皮瓣转移手术等处理;④良好的稳定性为进行早期功能锻炼提供了条件，同时也刺激骨痂生长，提高骨折愈合质量。

　　3.2 创面修复

　　下肢开放性骨折清创时往往难以彻底清除污染和坏死组织，一期修复软组织十分困难，术后感染和骨筋膜室综合征发生率较高。以往处理该类创面，清创后大都暴露创面，然后冲洗换药，这样，组织暴露时间长，创面、创腔引流不畅，易并发创面感染和骨髓炎。软组织损伤修复周期亦相应延长，骨折断端血运差，增加骨不连和骨延迟愈合等并发症的发生率。同时频繁的换药也增加患者的痛苦和治疗费用。

　　负压封闭引流是利用医用聚乙烯酒精泡沫作为负压引流管和创面间的中介，一方面可实现创面的负压引流，另一方面引出物经过泡沫材料的过滤，不易堵塞引流管。再通过封闭创面与外界隔绝，防止污染和感染，并保证负压的持续存在。持续负压使创面渗出物立即被吸走，从而有效保持创面清洁并抑制细菌生长。组织学检查证实，负压封闭引流的创面淋巴细胞浸润消退较快，增生期胶原合成出现较早，修复期可见到收缩性纤维合成增加[4]。

　　同传统的创面封闭方法相比，负压引流系统具有以下优点[5-9]：①引流通畅，充分保持创面清洁;②负压封闭引流的创面渗出物随时被引出，减少了创面细菌数量，消除了细菌的培养基，从而抑制细菌的生长繁殖，阻止感染的扩散和毒素的吸收;③负压本身能加速病变组织肿胀消退，改善局部微循环，促进、刺激肉芽生长，加速创面愈合;④操作简便易行，对手术条件要求不高;⑤负压封闭引流是在一个密闭的系统内进行，生物半透性薄膜可预防开放换药和引流可能招致的污染，有效避免交叉感染;⑥无需天天换药，减轻患者痛苦，并减少工作量。同时减少抗生素用量，避免毒副作用，降低医疗费用。

　　应当指出的是彻底的清创是开放性骨折早期处理的关键，决不能因为抗生素、负压引流系统等的应用而忽视了早期彻底的清创。此外在重视临床治疗的同时，也应该注意患者的心理健康状况，加强心理疏导，这对促进骨折愈合也有一定意义[10]。

　　综上所述，相对传统的治疗方法，创面负压引流系统结合外固定支架对治疗下肢开放性骨折，尤其是伴有大面积软组织损伤的开放性骨折，有着较大的优势，既达到了对骨折断端的有效固定，又最大限度地减少了对软组织的侵袭，有效封闭创面，从而促进骨折愈合，减少感染的发生几率，减少并发症，缩短治疗时间，降低了医疗费用。

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