单纯全身麻醉和全身麻醉联合硬膜外阻滞对食管手术患者血流动力学的影响

　　【摘要】 目的 观察单纯全身麻醉和全身麻醉联合硬膜外阻滞对食管手术患者血流动力学的影响。方法 35例择期胸科食管手术患者随机分为全身麻醉组(GA组，17例) 和全身麻醉+硬膜外阻滞组(GEA组，18例)。分别测定术前、术毕及术后24、48 h血流动力学相关参数。结果 ①毛细管血浆黏度及各切变率下全血黏度、全血还原黏度在术毕时均比术前明显降低(P<0.05,P<0.01)，术后48 h时基本恢复到术前水平，组间比较无差异。②红细胞刚性指数、聚集指数：GEA组除术毕比术前明显降低外(P<0.05，P<0.01)，其余各时点无明显变化;GA组无明显变化。③2组红细胞变形指数和电泳指数在48 h内无明显变化。结论 单纯全身麻醉和全身麻醉联合硬膜外阻滞对术后的血黏度都具有一定的降低作用，但其作用一般不超过48 h。

　　【关键词】 全身麻醉;硬膜外阻滞;血流动力学

　　Effect of the general anesthesia and compound anesthesia with epidural block on hemodynamics in patients undergoing esophageal surgery

　　DENG Yan，WANG Jianhua

　　Department of Anesthesiology, Xuzhou Central Hospital, Xuzhou, Jiangsu 221009, China

　　Abstract：Objective To investigate the influence of epidural analgesia and general anesthesia on hemodynamics in patients undergoing esophageal surgery. Methods 35 patients were randomly divided into two groups: general anesthesia group (group GA, n=17), general anesthesia combined epidural anesthesia group (group CEA, n=18). The hemodynamic parameters were monitored before anesthesia, at the end of operation as well as 24 and 48 hours postoperatively. Results 1. Compared with the parameters before anesthesia, the microvascular plasma and whole blood viscosity significantly decreased (P< 0.05, P< 0.01) at various shear rates in both groups at the end of operation, and returned to the baseline level 48 hours after operation. 2. The red blood cell rigidity and aggregation index of group GEA obviously decreased (P< 0.05, P< 0.01) at the end of operation. No changes were observed at the other time points as well as in GA group. 3. No evident changes in erythrocyte morphology and electrophoresis index were observed within the postoperative 48 hours in the two groups. Conclusion Both general anesthesia and combined anesthesia with epidural block can reduce the blood viscosity, but on the whole its effect does not exceed 48 hours.

　　Key words:general anesthesia; epidural block; hemodynamics

　　深静脉血栓(DVT)是手术后的常见并发症，已知血液黏度等血流动力学方面的改变对静脉血栓的形成具有重要的影响。有报道骨科手术采用椎管阻滞麻醉有利于减少下肢血液瘀滞，术后DVT的发生率较全身麻醉低[1];但对于胸科手术而言，硬膜外阻滞或全身麻醉能否因血流动力学的改变而影响术后血栓的形成仍存在争议。本研究采用上述2种麻醉方法，探讨不同麻醉方法选择对血流动力学的影响。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料

　　35例择期胸科食管手术患者，ASA Ⅰ～Ⅱ级，年龄52～75岁，体重45～76 kg，随机分为全身麻醉(GA)组17例和全身麻醉+硬膜外阻滞(GEA)组18例。患者术前血常规检查基本正常，不含有血栓性疾病和凝血功能障碍者。

　　1.2 麻醉方法

　　术前30 min肌肉注射苯巴比妥钠0.1 g、阿托品0.5 mg，患者入手术室后行颈内静脉穿刺。全麻诱导：咪唑安定0.1 mg/kg、丙泊酚1 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg和顺式阿曲库铵0.2 mg/kg静脉注射后气管插管并控制呼吸，泵注丙泊酚、瑞芬太尼和顺式阿库铵维持麻醉深度。GEA 组在全麻诱导前于T6-7硬膜外间隙穿剌置管，术中硬膜外每间隔1 h追加1%利多卡因和0.25%布比卡因混合液4～5 ml。术中按晶体∶胶体=3∶1比例以8～10 ml·kg-1·h-1速度输注复方乳酸林格液和羟乙基淀粉。

　　1.3 监测指标

　　术中连续监测血压、脉搏氧饱和度和心率，在术前(T1)和术毕(T2)及术后24 h(T3)、48 h(T4)时经颈内静脉抽血4 ml，抗凝后送检验科测定血流动力学相关数值。

　　1.4 统计学处理

　　应用SPSS 13.0统计软件包进行数据处理。计量资料以 ±s表示，组间分析采用单因素方差分析，组内比较采用配对t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结 果

　　2.1 一般情况

　　2组患者年龄、性别、手术时间、术中输液量和术后处理基本相同，术中监测指标均在正常范围。

　　2.2 血流动力学指标变化

　　见表1。表1 2组各时点血流动力学指标(略)

　　毛细管血浆黏度及各切变率下全血黏度、全血还原黏度在术毕(T2)时均比术前(T1)明显降低(P<0.05，P<0.01)，术后逐渐恢复;在术后48 h时已基本恢复到术前水平，两组间比较无差异。红细胞刚性指数、聚集指数：EGA组除T2比T1明显降低外(P<0.05，P<0.01)，其余各时点无明显变化;GA组无明显变化。红细胞变形指数和电泳指数：2组在48 h内无明显变化。

　　3 讨 论

　　国外报道[2]，即使围术期采用肝素、阿司匹林抗凝及休克裤促进血液循环，全膝关节置换术后经多普勒超声检查仍发现有大约4%的病例出现DVT;袁训芝等[3]在术后3～10天调查111例外科手术患者，经超声检查发现，双下肢DVT的发生率是47.6%，胸科更是高达54.8%。鉴于术中不可避免地发生静脉损伤，因而血液流速和血黏度的改变是静脉血栓形成的重要影响因素。

　　陈晓云等[4]观察到全麻胸科手术患者红细胞聚集指数和血液黏度增加，血液的黏性随切变率和流速的降低而增高。熊文等[5]也发现与正常对照组比较，乳腺癌患者低切血黏度及红细胞聚集指数显著升高。但也有人认为全麻胸科手术患者虽然红细胞聚集指数、血黏度增加，血凝块形成时间显著缩短，但DVT的发生与麻醉、手术时间及麻醉方法关系不大，反倒是局部血流淤滞在静脉血栓形成中起重要作用[3，6]。

　　除麻醉药物可扩张外周血管、降低血流阻力外，麻醉对DVT的影响不仅包括麻醉方法(如全麻、椎管麻醉等)、麻醉药物，还涉及术中的麻醉管理，如补液、辅助药物的应用等。研究表明[7-8]，丙泊酚、咪唑安定都对凝血功能无明显影响;而布比卡因可通过影响血栓素(TXA2)的信号转导等其他途径影响血凝机制，在用于硬膜外阻滞时可显著延长凝血活酶时间(APTT)，抑制血小板聚集[9]。研究还表明，静脉输注羟乙基淀粉(如万汶和贺斯)或琥珀酰明胶除使血液稀释外，比生理盐水更易与血浆相容，较少引起溶血反应，减少白细胞和血小板的聚集，有助于降低血黏度、改善患者毛细血管的通透性[10]。因而胶体在术中的应用可能会带来对术后抗凝用药的新理念[11]。

　　有人认为肿瘤细胞可改变红细胞的表面电荷，使负电荷减少，红细胞易于聚集，沉降率加快，血浆黏度增大，使红细胞的聚集指数增加，血流减慢[12]。但是，在本研究及其他一些研究中未观察到上述现象，术中电泳指数基本没有改变，说明由于电荷改变的影响微弱。

　　从本组患者术中各项指标出现短暂下降，但术后各值逐渐升高，一般在第2天基本恢复到原有数值以上，表明麻醉可使全血黏度、血细胞压积、红细胞聚集指数出现下降，这与以往的研究报道一致;但不同的是本研究未观察到2组之间有明显的差异。对于术后各值逐渐升高，可以认为：除了麻醉及手术创伤使组织因子直接激活外源性凝血系统，全血黏度、血浆黏度等发生改变，出现高凝状态外[3]，更主要是由于术后制动、长期卧床等使得下肢静脉回流受阻，静脉血流明显缓慢所致。李辉[13]等发现DVT一般发生在开胸术后4～5天就是有力的佐证。

　　国内外一些报道认为，GEA比GA更易出现红细胞变性指数、聚集指数和血细胞比容降低，并把上述情况归结为由于胸段硬膜外阻滞降低交感张力、扩张血管、体液再分布形成的内源性血液稀释[4]。对此我们认为值得推敲，因为单纯依靠硬膜外麻醉造成体液再分布是否能影响术中数千毫升的静脉补液作用尚无定论。本组研究中，GEA组术后一些指标改变的幅度确实比GA组大，但2组之差异并无统计学意义。当然，由于麻醉采用的药物不同，加上抽血途径不一，测定结果也可能有所差异。

　　由于本研究中并无一例在住院期间发生静脉栓塞的临床表现，且术后缺乏B超对照，因此本研究尚不能说明血流动力学的改变是否能预测或有利于血栓的早期诊断。但从本研究看，全麻或椎管阻滞对术后的血黏度都具有一定的降低作用，而且全麻+硬膜外方法似乎更优越些。但总体而言，其作用一般不超过48 h。

　　【参考文献】

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　　[3]袁训芝,吴新民,陈铭,等.术后病人下肢深静脉血栓形成的临床危险因素[J].中华麻醉学杂志,2005,25(10):786-787.

　　[4]陈晓云,吴新民.硬膜外阻滞对胸科手术患者血液流变学及凝血功能的影响[J].中华麻醉学杂志,2004，24(6):410-414.

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