术前放化疗对低位直肠癌保肛手术作用的临床研究

　　【摘要】 目的 探讨术前放化疗对中晚期低位直肠癌保肛手术的作用价值。方法 43例低位中晚期直肠癌患者，术前予3野或4野盆腔照射，总剂量45 Gy/5周，每周5次，每次1.8 Gy，并于放疗第1、3周同步四氢叶酸钙200 mg/m2,静脉输注d1～d5，氟脲嘧啶500 mg/m2，静脉输注12 h d1～d5化疗，完成放化疗后，4～6周手术，术后2～4周，追加2～4周期化疗。结果 治疗前T3 20例，T4 23例。放化疗后，CR 6例，PR 19例，NC 18例，降期25例，降期率58.1%;3例肿瘤完全消失，未手术。40例行直肠癌根治性手术，其中29例为保肛手术，11例为经腹会阴直肠手术，保肛率为74.4%(32/43)，包括3例未手术者。术后随访13～59个月，中位随访时间34个月，随访无局部复发，1例伴有肝转移，无死亡，总复发率为2.33%(1/43)，无瘤生存率97.67%(42/43)。结论 低位直肠癌术前放化疗能缩小肿瘤，降期，提高肿瘤的切除率和保肛成功率，降低局部复发，延长生存时间。

　　【关键词】 直肠肿瘤;化学疗法;放射疗法;手术

　　Clinical effect of preoperative radiotherapy and chemotherapy on sphincter

　　preserving surgery in advanced low rectal cancer

　　YAN Gang1, YE Tao2, YAO Zeming1, SHEN Wenbin2

　　(1. Department of Tumor Surgery, Xuzhou Tumor Hospital, Xuzhou, Jiangsu 221005, China;

　　2. Department of Radiotherapy, Xuzhou Tumor Hospital)

　　Abstract： Objective To investigate the value of preoperative radiotherapy and chemotherapy in sphincter preserving surgery in advanced low rectal cancer. Methods 43 patients with advanced low rectal cancer underwent preoperative 3 or 4 pelvic field irradiation, at the dosage of 45 Gy/5 weeks, 5 times a week, with 1.8 Gy each. They were given simultaneously calcium folinate 200 mg/m2 (intravenous dripping 1-5 days) and fluorouracil 500 mg/m2 (intravenous dripping 12 hours, 1-5 days) in the 1st and 3rd weeks of radiotherapy. Subsequent to radiotherapy and chemotherapy, surgery was performed from the 4th to 6th week. Additional 2-4 cycles of chemotherapy were appended 2-4 weeks after operation. Results Of the 20 cases of T3 stage and 23 cases of T4 stage undergoing radiotherapy and chemotherapy, there were 6 cases of complete remission (CR), 19 cases of partial remission (PR), 18 cases of no change (NC), 25 cases of down-staging at a proportion of 58.1%, and 3 cases of complete tumor disappearance without operation. Of the 40 cases of radical surgery of rectal cancer, 29 cases underwent sphincter preserving surgery and 11 cases had abdominal-perineal rectal surgery, at a sphincter-saving rate of 74.4% (32/43), including 3 cases without surgery. Post-operative follow-up of 13-59 months, with the median follow-up time of 34 months revealed that there was no local recurrence, 1 case had hepatic metastasis and there was no death, the total recurrence rate being 2.33% (1/43) and disease-free survival rate being 97.67% (42/43). Conclusion Preoperative radiotherapy and chemotherapy in advanced low rectal cancer surgery can reduce the size of tumor, decrease tumor staging, increase excision rate of tumor and success rate of sphincter preserving, depress local recurrence and extend survival time.

　　Key word:rectal tumor; chemotherapy; radiotherapy; operation

　　直肠癌是我国常见的恶性肿瘤之一，其3/4好发于直肠下段(低位),临床多为中晚期病例，传统的Miles术式存在切除率低、保肛率低、局部易复发的缺点。近年来，由于全直肠系膜切除(TME)技术的应用，使局部复发率显著下降，保肛术已占据主导地位。随着对术前新辅助治疗(放化疗)用于低位直肠癌对控制局部复发、提高切除率和保肛率作用的肯定，我们自2003年1月—2007年12月对43例中、晚期低位直肠癌患者进行了术前放化疗+手术治疗的临床研究，取得了较满意的临床疗效，现将结果报道如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 临床资料 43例均为我院2003年1月—2007年12月收治的经病理证实为中、晚期低位直肠癌的病例，其中男性16例，女性27例，年龄37～82岁，中位年龄57岁。原发肿瘤距肛缘4.0～7.0 cm,中位距离5.8 cm; 肿块占肠管周径小于1/2圈者12例，大于1/2圈者31例;病理分型：管状腺癌36例，黏液腺癌2例，乳头状腺癌2例，印戒细胞癌2例，腺瘤癌变1例;临床分期：T3 20例，T4 23例。治疗前本组43例患者均行直肠指诊、直肠腔内B超、盆腔CT、纤维肠镜检查+病检等检查。

　　1.2 治疗方法 本组43例患者，术前均采用直线加速器，SIEMENS PRIMUS 6MV X线,盆腔3野或4野照射，放疗总剂量为45 Gy/5周，每周5次，每次1.8 Gy;在放疗的第1和第3周，进行四氢叶酸钙200 mg/m2静脉输注d1～d5,氟脲嘧啶500 mg/m2静脉输注12 h d1～d5的同步化疗;并于放化疗完成后4～6周行手术治疗。术前复检肛诊、肠镜、B超、CT或MRI等项检查，本组手术病例均按TME原则施行，保肛手术采用强生公司Contour CS40 G切割闭合器及SDN33吻合器完成手术，术后2～4周追加2～4个周期化疗。

　　1.3 疗效评定 按照世界卫生组织(WHO)实体瘤的疗效评价标准，分为病理完全缓解(CR)，病理部分缓解(PR)，无变化(NC)和进展(PD)。毒性反应标准按照WHO和放射肿瘤治疗协会(POTC)的新辅助治疗毒副作用评判标准[1]。

　　1.4 随访 ①生存率：从放化疗第1次开始计算，直到患者死亡或最后1次随诊。②无瘤生存率：从根治手术后第1天开始到肿瘤复发或转移为止。③远处转移率：单纯远处转移或局部复发同时伴有远处转移均计算在内。④复查内容：体检、肛诊、肠镜、胸片、B超、检测血尿常规、大便常规、癌胚抗原，必要时行CT、MRI和核素等检查。

　　2 结 果

　　2.1 放化疗效果 本组43例患者，放、化疗前：T3 20例，T4 23例，放、化疗后降期25例，降期率达58.1%(25/43)，CR 6例(13.95%)，PR 19例(44.1%)，NC 18例(41.86%)。

　　2.2 手术情况 本组43例，40例行根治性手术，29例为保肛手术，3例因肿瘤完全消失未手术，保肛率74.4%(32/43)，11例为Miles手术。

　　2.3 淋巴结转移情况 本组43例患者中，放、化疗前经直肠腔内超声及盆腔CT检查，34例有淋巴结转移，淋巴结转移率为79.19%(34/43)，术后病理报告17例无淋巴结转移。淋巴结转阴率为50%(17/34)。9例放、化疗前诊断为无淋巴结转移，术后病理证实1例有淋巴结转移(N1)。淋巴结转移率由放、化疗前的79.19%(34/43)，降至放、化疗后的41.9%(18/43)。放、化疗前后淋巴结转移的对比见表1。表1 放、化疗前及放、化疗后淋巴结转移的对比(例)

　　2.4 术后病理 大体病理标本见瘤体有不同程度缩小;组织学显示：肿瘤组织内有大范围的变性坏死，伴纤维组织增生和血管闭塞。

　　2.5 毒副反应 本组患者均完成放、化疗治疗计划，仅出现1例Ⅲ度造血系统毒副反应，其他患者为Ⅰ～Ⅱ度;胃肠道反应均为Ⅰ～Ⅱ度，未发生Ⅲ～Ⅳ度胃肠道反应。

　　2.6 随访 从患者确诊治疗之日开始进行随访，截止2007年12月，失访3人，随访率93.12%，随访时间为13～59个月，中位随访时间为34个月。29例保肛手术者中26例术后半年内恢复控便能力，3例控便能力术后1年逐渐改善。本组患者无肛门狭窄，无局部复发，无死亡，有1例术后1年出现肝转移，总复发率为2.33%，无瘤生存率97.67%。

　　3 讨 论

　　低位直肠癌的当今治疗仍以外科手术为主，Miles术式由于局部复发率高、5年生存率低、腹部永久性造口等缺点，已被保肛术式取代。而低位直肠癌75%～80%为中晚期，存在着术后局部复发和远处转移的两大难题。Heald直肠全系膜切除(TME)可降低术后局部复发，也还有2.6%～9.3%的局部复发率[2]。而术后放、化疗局部复发控制仍不令人满意[3]。

　　有学者研究证实术前单纯放疗可以降低局部复发率，但在远期生存多被否定[4]，而术前化疗可增加低位中晚期直肠癌保肛手术的成功率[5]。法国协作组9203试验利用术前放疗同期进行5-Fu及FA的化疗与术前单纯放疗比较，pCR率分别为11.7%和3.7%(P<0.001)。5年肿瘤复发率分别为8.0%和16.5%(P=0.003)[6]。新近德国的多中心随机对照研究证实：术前放、化疗在提高保肛率和降低复发率上明显优于术后放、化疗[7]。

　　本组43例接受术前同步放、化疗治疗者，治疗前评估T3 20例，T4 23例，治疗后， CR 6例、PR 19例、NC 18例，降期25例，降期率为58.1%。40例接受手术者，完成保肛手术29例，Miles手术11例，保肛率74.4%(32/43)，包括3例肿瘤消失，未手术者，其结果验证了：术前放、化疗有缩小肿瘤、降期、提高肿瘤切除率和保肛的可能性[8]。

　　Nascimbeni等[9]对直肠及下1/3段直肠黏膜下层癌变浸润sm3的病例研究，其区域淋巴结转移率分别为23%及34%，提示：早期低位直肠癌即有淋巴结转移倾向，而T分期越晚，淋巴结的转移及局部复发概率越高[10]。本组病例多为T3和T4期，在治疗前检测淋巴结阳性率79.1%(34/43)，治疗后为41.9%(18/43)。淋巴结转阴率为50.0%，与文献报道相似[11]。本组病例：术前放疗的作用主要在于局部控制。化疗的作用在于杀灭循环中的肿瘤细胞以及消除可能存在的微转移灶[12]。

　　结合对本组患者34个月中位随访，无死亡，无局部复发，仅1例术后1年出现肝转移，总复发率为2.33%，无瘤生存率97.6%的结果分析，作者以为，术前放、化疗有助于改善局部控制，缩小肿瘤，降期、提高肿瘤切除率、保肛率和降低复发，延长生存期。而43例接受放、化疗者，胃肠道反应多为Ⅰ～Ⅱ度，造血系统反应大多为Ⅰ～Ⅱ度，仅1例Ⅲ度反应，其毒副反应较低;29例接受保肛手术者，26例术后半年恢复控便，3例术后1年逐渐改善控便，无肛门狭窄的情况。表明此治疗方案患者易接受，可在临床上推广应用。

　　【参考文献】

　　[1] Burke ST,Percarpio BA, Knight DC, et al. Combined preoperative radiation and mitomycin/5-fluorouracil treatment for locally advanced rectal adenocarcinoma [J]. J Am Coll Surg,1998,187(2):164-170.

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　　[9] Nascimbeni R,Burgart LJ,Nivatvongs S,et al.Risk of lymph node metastasis in T1 carcinoma of the colon and rectum [J].Dis Colon Rectum,2002,45(2):200-206.

　　[10] 梁建伟，周志祥，卜永强,等.影响低位直肠癌局部切