15例双侧分化型甲状腺癌治疗分析

　　【摘要】 目的 探讨双侧分化型甲状腺癌的手术方式及综合治疗。方法 回顾经治的15例双侧分化型甲状腺癌患者的病例资料,15例行甲状腺全切术，9例同时行两侧改良颈清扫,6例行一侧改良颈清扫，3例二期行对侧颈淋巴结改良清扫术。15例患者行2～7次131Ⅰ放疗。结果 13例未出现复发转移，1例肺转移，1例颈部复发伴有肺部转移。结论 甲状腺全切加上有淋巴结转移侧的改良颈清扫配合131Ⅰ放疗是治疗双侧分化型甲状腺癌的可行方法。

　　【关键词】 甲状腺癌，双侧;手术;疗效

　　Analysis on the treatment of bilateral differentiated thyroid

　　carcinoma: A report of 15 cases

　　ZHANG Jiaxin, CAO Susheng, WANG Wei, LIU Jun, LU Cuntao

　　(Department of Thyroid and Breast Surgery, Xuzhou Central Hospital, Xuzhou, Jiangsu 221006, China)

　　Abstract: Objective To investigate the operation modes and comprehensive treatment of bilateral differentiated thyroid carcinoma. Methods The clinical data of 15 patients of differentiated thyroid carcinoma were reviewed retrospectively. Apart from total thyroidectomy in all the cases, 9 cases underwent bilateral modified radical neck dissection and 6 cases underwent unilateral modified radical neck dissection simultaneously and 3 cases underwent second-stage contralateral modified radical neck dissection. All the patients were administered postoperative radioiodine 131Ⅰ therapy for 2-7 times. Results Postoperative follow-up of 2 to 5 years showed that there was no recurrence or metastasis in 13 patients, 1 case was found to have lung metastasis and 1 case had neck recurrence and lung metastasis. Conclusion Total thyroidectomy plus modified radical neck dissection in lymphatic metastasis in combination with postoperative radioiodine 131Ⅰ therapy proves to be a practicable method in the treatment of bilateral differentiated thyroid carcinoma.

　　Key words: bilateral differentiated thyroid carcinoma;clinic analysis

　　甲状腺两侧叶在同一时期发生癌肿称同时性癌或同步性癌。双侧分化型甲状腺癌治疗较单侧要复杂，包括手术及术后的综合治疗，我院2002—2007年采用手术及131Ⅰ和甲状腺制剂共治疗了15例患者，取得了较为满意的效果，现总结如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组15例,女性13例, 男性2例,年龄25～62岁。均以甲状腺包块和(或)颈淋巴结肿大就诊,2例为颈淋巴结活检发现甲状腺癌转移，发现肿块时间2个月～9年。7例双侧甲状腺可触及包块,8例单侧甲状腺可触及包块。双侧颈淋巴结肿大者3例,单侧肿大者12例,淋巴结黄豆至蚕豆大小不等,质硬,多为数枚可活动或融合。所有病例B超或CT提示双侧甲状腺肿块，单侧或双侧多个淋巴结肿大。术前均经过细针穿刺确诊为甲状腺癌。胸片未示肺转移,核素扫描无骨转移。

　　1.2 手术方式 15例均行甲状腺全切术，9例行两侧改良颈清扫,6例一侧改良颈清扫;6例中3例因术后病理怀疑有对侧甲状腺包膜外侵犯或颈部淋巴结转移而在3个月后行二期对侧淋巴结清扫术。

　　1.3 术后并发症及病理检查结果 本组病例无一例死亡,术后3例出现暂时性声嘶,出院前恢复正常;2例出现一过性的手足麻木，2天后恢复正常，检测甲状旁腺素均正常，此2例均为再次手术者。术后病理检查示乳头状癌11例,滤泡状癌4例。

　　1.4 131Ⅰ治疗及结果 所有患者术后3周(忌碘饮食及含碘药物)开始131Ⅰ治疗。每次150～200 mci，服用后5～7天行SPECT全身显像,有利于发现诊断剂量131Ⅰ显像未发现的转移灶,为进一步随访和治疗方案的制定提供依据。如第1次清甲不完全，4个月后再行下一次治疗，直至131Ⅰ显像未再发现转移灶。清甲治疗后1周,常规给予甲状腺激素制剂,根据血清甲状腺激素水平调整患者服用的甲状腺制剂的剂量,使TSH处于正常低限、甲状腺激素处于正常高限的水平。10例患者经过2～3次治疗后经SPECT全身显像证实甲状腺去除完全,未发现转移灶,5例患者进行5～7次治疗后才证实清甲完全。1例患者术后2年出现肺部转移，再次采用131Ⅰ治疗4次，肺部病变明显缩小。1例患者术后3年6个月出现颈部淋巴结转移和肺部转移，切除颈部淋巴结后，再次行131Ⅰ治疗，现肺部病变稳定。

　　2 讨 论

　　双侧甲状腺癌临床少见,发生率占甲状腺癌的6.145%,缺乏特异症状,误诊率高[1]。有学者主张双侧甲状腺癌可行甲状腺一侧叶全切,另一侧保留腺体背侧上极或下极小片无癌细胞腺体组织,可避免全甲状腺切除术后甲状腺功能低下和甲状旁腺功能低下。临床观察也表明近全切除与甲状腺全切术后生存率无明显差异[2]。但资料表明,一侧甲状腺癌行全甲状腺切除,术后标本连续切片75%可查见多癌灶[1]。双侧甲状腺癌如果不做甲状腺全切,就如同单侧甲状腺癌,患侧甲状腺仅做部分切除,极易造成癌组织残留,就会增加局部复发的机会,即使近全切除与甲状腺全切术后生存率无明显差异,我们仍主张行全甲状腺切除术。主张行全甲状腺切除术另外一个原因是为以后的131Ⅰ治疗作准备[3]。

　　双侧甲状腺癌本身病程较长，较多患者在发现时已出现颈部淋巴结转移。本组在行甲状腺全切术后对术中探查发现有肿大淋巴结或肿瘤已侵犯周围组织器官或镜下肿瘤侵犯包膜者,无论有无肿大淋巴结均在一侧进行选择性颈部淋巴结清扫术。

　　对分化型甲状腺癌一侧淋巴结转移所行的同侧颈清扫手术的指征及原则已基本统一,但对双侧颈淋巴结均有转移的手术处理尚有分歧。文献报道双侧甲状腺乳头状癌占整个乳头状癌的10%左右,有较高的颈淋巴结转移率,有学者主张常规行全甲状腺切除加双侧颈淋巴结清扫,至少中央区淋巴结清扫是必须的。但是，双侧颈淋巴结清扫有可能出现严重的并发症，如双侧喉返神经损伤需要永久性的气管切开、双侧甲状旁腺缺失需终生补充钙剂和维生素D3、严重的颜面水肿等。我们采取的措施是如果术中未发现淋巴结肿大且术中快速病理报告肿瘤未有包膜外浸润的一侧，先不做颈清扫，如果术后病理有浸润再行手术。虽有研究观察表明无论首次术后残余甲状腺组织多少,一次性给予317～5155 GBq剂量的131Ⅰ,即可达到较好的疗效,没必要使患者忍受第2 次手术切除残余甲状腺组织及淋巴结清扫的痛苦[4]。但此观点有待进一步验证。

　　据有关文献报道,131Ⅰ“清甲”治疗对于分化型甲状腺癌颈部淋巴结转移的总有效率为100%,肺转移有效率61.4%,纵隔转移有效率64.3%,骨转移有效率为29.8%,肝转移有效率50%,其他转移有效率66%[5]。131Ⅰ治疗预后较差的因素包括:年龄超过45岁;转移灶大于4 cm或弥漫性转移灶已出现症状或功能障碍或形态学改变;病理检查显示未分化细胞比例高或病理诊断以分化型为主但血清Tg(TgAb正常)含量不高;骨转移或脑转移;经过手术20年后的复发灶和转移灶[6]。研究表明,只要肿瘤局限于甲状腺内,分化型甲状腺癌患者无论131Ⅰ治疗与否,其8～10年内的生存率是一样的。10年后,131Ⅰ治疗者病死率上升。因此,甲状腺内病灶的131Ⅰ治疗有助于长期生存,可降低远期复发率和死亡率;原发性肿瘤有甲状腺外浸润时, 131Ⅰ治疗能明显提高患者的生存率[7]。我们认为双侧甲状腺癌较单侧甲状腺癌病变范围广,病期相对较晚,131Ⅰ“清甲”治疗应该作为治疗的常规手段,在清除残留甲状腺的同时可以清除隐匿的微小病灶,降低复发和转移发生的可能性;残留甲状腺组织完全清除后,由于TSH升高,有利于通过测定Tg水平和SPECT131Ⅰ全身显像早期发现转移灶;给予去除剂量131Ⅰ后进行的全身显像,常可发现诊断剂量131Ⅰ显像未能显示的病灶,这对制定患者随访和治疗方案有重要意义。因此,对于双侧分化型甲状腺癌患者,采用手术治疗后加用131Ⅰ清除残留甲状腺并服甲状腺激素抑制是最佳治疗方案。对于出现肺或者骨转移的患者131Ⅰ治疗成为惟一的治疗方法。

　　【参考文献】

　　[1] 常宏，田兴松，侯连泽.特殊类型甲状腺癌的治疗：国内对策[J].中国微创外科杂志,2005,5(9):744.

　　[2] 苏杰,郭洪久,郑力萍.双侧同时性甲状腺癌的诊断与治疗[J].中国普通外科杂志,2000,9(6):498-499.

　　[3] 王全林.分化型甲状腺癌131Ⅰ全身显像和治疗条件探讨[J].同位素,2007,20(4):251-252.

　　[4] 邹启富,周颍春,别东云.大剂量131Ⅰ治疗分化型甲状腺癌转移灶35例观察[J].长江大学学报(百科版)医学卷,2007,4(3):251.

　　[5] 李尧梅,刘海娜,王宇峰.131Ⅰ“清甲”治疗分化型甲状腺癌的临床应用观察[J].徐州医学院学报,2008,28(2):119.

　　[6] 张承刚.甲状腺疾病核素治疗学[M].北京:原子能出版社,2003:372-377.

　　[7] 朱瑞森,陆汉魁.放射性核素治疗[M].上海:上海科学技术出版社,2004:22-30.