丝裂霉素C联合双氯芬酸钠在LASEK术中的应用

　　【摘要】 目的 观察丝裂霉素C联合双氯芬酸钠滴眼液控制准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术(LASEK)后角膜上皮下雾状混浊(Haze)、减轻术后疼痛及炎症反应的临床疗效。方法 将中高度近视(-5.0～-10.0 D)患者分为2组：实验组32例(64眼)，分别于术前及术后2天滴0.1%双氯芬酸钠滴眼液，同时术中应用0.02%丝裂霉素C;将未应用双氯芬酸钠眼液和丝裂霉素C的32例(64眼)列为对照组。分别于术后1周内、1个月、3个月、6个月随访，1周内主要了解眼痛、畏光、流泪、异物感等症状及眼睑水肿和结膜充血情况，1个月后观察角膜Haze的发生、发展情况。结果 实验组症状、体征综合评分于术后第1、3天明显低于对照组(P<0.01)，第7天2组差异无显著性;实验组术后不同时期Haze发生程度均低于对照组(P<0.05)。结论 丝裂霉素C联合双氯芬酸钠滴眼液对LASEK术后疼痛、炎症反应及Haze的形成具有明显的抑制作用。

　　【关键词】 准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术;角膜上皮下雾状混浊;丝裂霉素C;双氯芬酸钠

　　Application of mitomycin-C combining with diclofenac sodium

　　in laser subepithelial keratomileusis

　　XU Jia, KANG Jianfang*

　　(Department of Ophthalmology, The Second People′s Hospital of Huai′an, Huai′an, Jiangsu 223002, China)

　　Abstract: Objective To investigate the clinical effect of applying mitomycin-C in combination with diclofenac sodium for prevention against corneal subepithelial haze and to relieve pain and inflammation subsequent to laser subepithelial keratomileusis (LASEK). Methods 64 cases (128 eyes) with moderate and high myopia (-5.0 to -10.0 D) were divided into two groups. 32 cases (64 eyes) in experimental group were given 0.1% diclofenac sodium eyedrops two days before and after LASEK operation respectively, and 0.02% mitomycin-C during the operation. The other 32 cases (64 eyes) that did not receive mitomycin-C and diclofenac sodium eyedrops throughout the LASEK process served as the control group. Follow-up within 1 week, 1 month, 3 months and 6 months after LASEK operation were conducted. The 1st follow-up (1 week) was focused on the assessments of eye pain, photophobia, lachrymation, foreign body sensation, blepharoedema and conjunctival congestion, while the subsequent follow-ups (1 month, 3 months and 6 months after LASEK operation) were intended to observe the possible occurrence and development of corneal haze. Results The symptoms of local irritations and the degrees of corneal haze occurrence during different periods in the experimental group were obviously lower than those in the control group (P<0.05). Conclusion Mitomycin-C combined with diclofenac sodium has obvious inhibitory effects on postoperative pain, inflammatory reactions and the formation of corneal haze subsequent to LASEK operation.

　　Key words: laser subepithelial keratomileusis; corneal haze; mitomycin-C; diclofenac sodium

　　准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术(LASEK)是一种介于准分子激光屈光性角膜切削(PRK)和准分子激光原位角膜磨镶术(LASIK)之间的屈光手术,因其兼顾PRK和LASIK的某些优点，同时避免了部分不足，近年来被广泛接受和应用。但是，术后角膜上皮下雾状混浊(Haze)的形成仍是LASEK的主要并发症，特别对于高度近视，是导致术后最佳矫正视力下降的主要原因之一[1]。同时，由于乙醇刺激及上皮损伤等原因, 术后仍存在不同程度的眼部疼痛、畏光、流泪等症状。本研究将0.02%丝裂霉素C和0.1%双氯芬酸钠滴眼液应用于LASEK术中，以减轻术后眼部疼痛、炎症反应和Haze的形成，取得满意疗效。现报道如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料 选择我院准分子激光治疗中心2006年12月—2007年8月LASEK术中应用丝裂霉素C联合双氯芬酸钠滴眼液的患者32例64眼为实验组，2006年3月—2006年10月行常规LASEK患者32例64眼为对照组。实验组：男20例40眼，女12例24眼，年龄18～36岁，术前屈光度-5.0～-10.0 D(等值球镜)，术前中央角膜厚度482～575 μm，术前裸眼视力0.05～0.2，最佳矫正视力0.8～1.2。对照组：男18例36眼，女14例28眼，年龄18～38岁，术前屈光度-5.0～-10.0D，术前中央角膜厚度484～562 μm，术前裸眼视力0.04～0.25，最佳矫正视力0.8～1.5。

　　所有患者术前查远近视力、矫正视力、角膜地形图、眼压、裂隙灯显微镜检查眼前段、泪膜破裂时间、电脑验光、角膜厚度、三面镜眼底检查。排除圆锥角膜、青光眼、眼干燥症、眼前节炎症、全身胶原性疾病和瘢痕体质。患眼术前3天滴用泰利必妥滴眼液，3次/d(实验组术前2天加用0.1%双氯芬酸钠滴眼液，3次/d)，配戴角膜接触镜者术前摘镜2周以上。

　　1.2 手术方法

　　1.2.1 对照组 行常规LASEK，术前滴0.5%盐酸丙美卡因滴眼液2次表面麻醉，上皮环锯以入射瞳孔中心为圆心紧贴于角膜表面，将20%乙醇滴于环内，15～20 s后用吸水海绵吸出乙醇后，用平衡盐溶液充分冲洗眼表面，用上皮铲做上方带蒂的角膜上皮瓣，直径8.0 mm。以准分子激光按拟矫正度数行激光切削。将上皮瓣复位，放置软性角膜接触镜。

　　1.2.2 实验组 术前2天加用双氯芬酸钠滴眼液，3次/d，术中切削完毕后，将浸有0.02%丝裂霉素C、直径为4～5 mm的圆形海绵片覆于角膜切削区25～30 s，去除丝裂霉素C海绵片后，用平衡盐溶液20 ml充分冲洗眼表面，上皮瓣复位，放置软性角膜接触镜。术后1～2 h滴0.1%双氯芬酸钠滴眼液，共4～6次。然后根据眼部刺激症状可继续滴1～2天，3次/d。其余步骤及术前、术后用药同对照组。

　　1.3 术后处理 嘱所有患者术后多睁眼，避免揉眼、挤眼。取镜前用药：重组牛碱性成纤维细胞生长因子滴眼液，8次/d;氟甲松龙滴眼液，2次/d;氧氟沙星滴眼液，4次/d。根据上皮愈合情况于术后第3～7天取出角膜接触镜。取镜后用药：氧氟沙星滴眼液，4次/d，1个月后停药;氟甲松龙滴眼液，2次/d，连用3 天后改6次/d，以后每2周减1次，持续使用3个月;重组牛碱性成纤维细胞生长因子滴眼液，8次/d，3天后换玻璃酸钠滴眼液，6～8次/d，并逐渐减量，直至患眼无明显干燥不适感。

　　1.4 术后随访 2组患者分别于术后1、3、7 天及1、3、6个月复查，1周内主要了解眼痛、畏光、流泪、异物感等症状及眼睑水肿和结膜充血的情况，1个月后定期复查裸眼及矫正视力、屈光度、角膜地形图、眼压及Haze程度等，所有检查由专人进行并进行详细的记录。

　　1.5 指标分级

　　1.5.1 Haze分级标准 按Fantes(1990)法分5级[2]：0级，经裂隙灯显微镜检查，角膜完全透明;0.5级，在裂隙灯显微镜下用斜照法才能发现轻度点状混浊;1级，在裂隙灯显微镜下容易发现角膜混浊，但不影响观察虹膜纹理;2级，角膜混浊，轻度影响观察虹膜纹理;3级：角膜明显混浊，中度影响观察虹膜纹理;4级：角膜严重混浊，不能窥见虹膜。

　　1.5.2 局部症状、体征分级标准 参考赵家良等[3]的分级评价标准共分为5级：0级(无症状)，1级(轻度)，2级(中度)，3级(重度)，4级(极重度)。观察指标包括：畏光、异物感、流泪、眼痛;眼睑及结膜充血、角膜上皮水肿。各项指标得分相加后得到综合评分。

　　1.6 统计学处理 采用SPSS 11.5统计软件，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有显著性。

　　2 结 果

　　2.1 2组术后1周内局部症状、体征比较 对照组术后1～2天内均有眼痛、异物感、畏光、流泪等角膜刺激症状，部分患者有眼睑、结膜水肿，3～5天逐渐减轻，1周后基本消失。实验组患者角膜刺激症状较对照组明显减轻，部分患者也有眼睑、结膜水肿，角膜上皮的平均愈合时间两组均为48～72 h。实验组症状、体征综合评分于术后第1、3天明显低于对照组(P<0.01)，第7天2组差异无显著性。见表1。

　　2.2 2组术后Haze的发生程度比较 2组术后1、3、6个月Haze的发生程度实验组明显低于对照组(P<0.05)。见表2。表1 2组局部症状、体征综合评分比较〔n=64(眼数)〕 表2 术后不同时期Haze发生程度比较

　　3 讨 论

　　LASEK拓展了准分子激光手术的适应证,避免了LASIK手术的角膜瓣相关并发症及像差增加、视觉敏感度下降等并发症[4]，是高度近视、角膜偏薄、角膜曲率偏高以及眼底病变的近视患者首选术式。然而，Haze的发生和术后疼痛则是LASEK最常见的并发症。目前，临床上普遍在术后应用糖皮质激素来防治Haze的形成，但长期应用会引起激素性青光眼、白内障等并发症。因此寻找安全、有效抑制Haze形成和减轻术后疼痛的药物已成为研究热点。

　　丝裂霉素C是从头状链霉菌产物中提取的一种抗代谢药，能与DNA分子的双螺旋形成交叉联结，抑制增殖期细胞DNA的复制，也能使DNA断裂，对增殖各期中的细胞均有杀伤作用，因而可抑制成纤维细胞的增殖，并阻止成纤维细胞产生胶原物质。眼科手术中应用丝裂霉素C防止增生及术后复发已比较普遍,如青光眼手术、翼状胬肉切除术、角结膜新生物切除术[5]。近年来国内外学者致力于研究丝裂霉素C对PRK术后Haze的预防和治疗作用，并取得了显著的疗效[6-7]。

　　双氯芬酸钠是非甾体类抗炎药，其作用机制为通过抑制环氧化物酶合成而阻断前列腺素生成，从而达到抗炎、止痛的效果。非甾体类抗炎药在全身其他器官、系统的抗炎、止痛作用已得到公认。

　　本研究将浓度为0.02%的丝裂霉素C和0.1%双氯芬酸钠滴眼液用于LASEK术中，观察术后1周内眼痛、畏光、流泪、异物感等角膜刺激症状和眼睑、结膜充血以及术后1、3、6个月Haze的发生情况。结果发现，实验组局部症状、体征的综合评分于术后第1、3天明显好于对照组，而术后第7天，由于2组角膜上皮均基本完全修复，因此，综合评分差异无显著性。术后1、3、6个月Haze的程度实验组均低于对照组，从达到和超过0.5级的眼数看出，2组均以术后1个月时最重，然后逐渐下降，可能与角膜上皮细胞和细胞外基质在术后1个月时增生最活跃有关，具体机制有待于进一步研究。

　　丝裂霉素C和双氯芬酸钠滴眼液使用简单、成本低廉、安全性高、不增加手术时间和患者的经济负担，在临床上易于推广，为减少LASEK术后并发症提供了有效的方法。

　　【参考文献】

　　[1] 陈兵,王正英,杨晓卫，等.LASEK手术并发症的预防及处理[J].中国实用眼科杂志,2003,21(11):861-863.

　　[2] Fantes FE, Hanna KD, Waring GO, et al. Wound healing after excimer laser keratomileusis (photorefractive keratectomy) in monkeys [J]. Arch Ophthalmol,1990,108(6):665-675.

　　[3] 赵家良,黎晓新,董冬生,等.普拉洛芬滴眼液治疗白内障术后炎症和非感染性眼前段炎症的临床评价[J].眼科研究,2000,18(6):560-565.

　　[4] Ambrósio R Jr, Wilson S. LASIK vs LASEK vs PRK: advantages and indications [J]. Semin Ophthalmol,2003,18(1):2-10.

　　[5] Panda A, Bajaj MS, Balasubramanya R, et al. Topical mitomycin C for conjunctival-corneal squamous cell carcinoma [J]. Am J Ophthalmol,2003,135(1):122-123.

　　[6] Majmudar PA, Forstot SL, Dennis RF, et al. Topical mitomycin-C for subepithelial fibrosis after refractive corneal surgery [J]. Ophthalmology,2000,107(1):89-94.

　　[7] Camellin M. Laser epithelial keratomileusis with mitomycin C: indications and limits [J]. J Refract Surg,2004,20(5Suppl):S693-S698.