女性后盆腔缺陷疾病外科治疗的一种新术式

　　作者：洪岭1 李怀芳2 樊伯珍2 滕晓明1 李昆明1 童晓文2 作者单位：1.同济大学附属第一妇婴保健院, 上海 200040; 2.同济大学附属同济医院

　　【摘要】 目的 探讨一种新型外科术式-阴道后壁网片悬吊术治疗女性后盆腔缺陷疾病的可行性和有效性。 方法 对28例后盆腔缺陷的女性患者行阴道后壁聚丙烯网片悬吊术。 结果 术后随访2～36个月，28例患者中治愈27例，好转1例，总有效率100%。 结论 对于女性后盆腔缺陷采用阴道后壁网片悬吊术创伤小，操作方便，安全性高，并发症少，近期及远期疗效确切。

　　【关键词】 后盆腔缺陷;阴道后壁膨出;直肠膨出;便秘;网片

　　A new surgical method: posterior vaginal mesh suspension in treating female posterior pelvic floor defect

　　HONG Ling, LI Huai-fang, FAN Bo-zhen, et al. Shanghai First Maternity and Infant Hospital, Tongji University, Shanghai 200040, China

　　[Abstract] Objective To explore the feasibility and efficiency of a new surgical method: posterior vaginal mesh suspension in treating female posterior pelvic floor defect. Methods posterior vaginal mesh suspension was performed on 28 cases of posterior pelvic floor defect. Results The 28 female patients were followed up for 2-36 months. At follow-up, 27 patients were cured and 1 were improved. The total efficiency rate was 100%. Conclusion Posterior vaginal mesh suspension is an efficient, convenient, safe way to treat female posterior pelvic floor defect. It has positive short and long term curative effects without any complications and sequelae.

　　[Key words]pelvic floor defect; posterior vaginal prolapse; rectocele; constipation; mesh

　　盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse , POP) 是中老年女性的常见疾病, 临床表现复杂多样，主要包括前、中、后盆腔缺陷。后盆腔缺陷主要表现为阴道后壁膨出和直肠膨出，临床上发病率较低。2005年12月至2009年8月，我们运用阴道后壁网片悬吊术治疗女性后盆腔缺陷28例，疗效显著，可靠，现具体报道如下：

　　1 材料与方法

　　1.1研究对象 患者28例，平均年龄64.36岁，病程平均6.56年，4例未绝经，绝经者绝经时间平均17.34年，孕次平均4.01次，产次平均2.99次，10例伴便秘(36%)，体格检查：28例病人均可在阴道口见到不同程度膨出的阴道后壁粘膜，POP-Q分期(Ⅱ-Ⅳ);肛查发现多数直肠前壁呈盲袋状向前膨出，尤以便秘者明显。(表1、2)

　　1.2手术 1.2.1 术前准备：术前行宫颈TCT细胞学检查或组织学检查排除宫颈病变。行B超检查以排除子宫及双侧附件病变。对于24例绝经后的患者口服倍美力片0.625mg/d，一周后手术。所有病人术前2天起行肠道准备：口服甲手术。所有病人术前2天起行肠道准备：口服甲硝唑及氟哌酸，手术前1天口服缓泻剂，并予清洁灌肠。

　　1.2.2材料 网片为美国Gynecare或瑞士Ethicon sarl公司提供的无菌聚丙烯网片;穿刺锥由童晓文教授自行设计制作。

　　1.2.3麻醉方法 连续硬膜外麻醉、腰麻(表3)

　　1.2.4手术步骤 阴道后壁网片悬吊术主要包括骶韧带悬吊及直肠阴道膈重建两部分。于处女膜缘向内1cm处纵形切开阴道后壁粘膜达后穹窿顶端下3cm，向两侧钝性加锐性分离阴道后壁暴露直肠阴道筋膜前壁，暴露肛提肌，向坐骨棘方向分离暴露骶棘韧带。于肛门口外下2cm处作一0.8cm横切口，用穿刺锥在皮下组织内向坐骨结节方向潜行4cm向内顶入，然后用对侧食指在上方接应，绕过直肠，并在相当于骶棘韧带水平处穿出阴道壁，将10号丝线放置于穿刺锥凹槽内牵引至皮肤切口处备用;用穿刺锥于原切口处穿入，在皮下组织内垂直向上潜行距阴道口1 cm处向内顶入至阴道内2-3cm左右穿出肛提肌，10号丝线放置于穿刺锥的凹槽内将丝线牵出备用。对侧重复上述步骤。将聚丙烯网片(剪成蝶形，根据膨出面积裁剪成不同大小)四角分别于穿刺锥牵出的10号丝线阴道端缝扎固定并牵出皮肤外，网片上缘用丝线间断缝扎于骶韧带上，网片下缘缝扎固定于直肠阴道膈最低处，肛查确定无直肠损伤，牵拉两切口处10号丝线。用丝线间断缝合肛提肌，可吸收肠线在距阴道切缘2cm处网片上连续缝合阴道粘膜下筋膜，将网片调至阴道后壁轻松容纳2指且直肠粘膜无张力位置，可吸收线连续锁边缝合阴道后壁切口。

　　1.3 疗效评定标准 治愈: 解剖位置基本恢复, 坠胀不适、异物感、便秘等症状消失。好转: 阴道壁膨出及子宫脱垂较术前减轻,但未恢复至正常解剖位置。失败:解剖位置及症状同术前,甚至加重。复发:手术1年以上，脱垂又出现者。治愈率加好转率等于有效率。

　　2 结 果

　　28例患者手术全部经阴道完成，无一例发生直肠损伤，无术中输血及麻醉意外发生。术后除1例仍有轻度脱垂(但便秘明显改善)、1例无脱垂但仍有轻度坠胀感外，其余患者术后膨出全部达到解剖复位, 坠胀不适感全部消失，有效率达到100%。便秘有效率57%。术后5-7天拆线，除1例发生一侧伤口血肿外，其余均愈合好，无院内感染发生。(表4)

　　3 远期随访

　　术后平均随访时间为16.4月(2-36月)，1例仍有轻度脱垂(但便秘改善明显)，1例无脱垂但仍有轻度坠胀感，其余患者均无脱垂复发、外阴不适感，有效率达到100%, 便秘有效率57%，无1例发生网片侵蚀外露，多数患者表示随着时间延长，手术效果不但没有减弱，反而加强。

　　4 讨 论

　　女性盆腔根据矢状面可分为前盆腔(阴道前壁、膀胱)、中盆腔(子宫和阴道穹隆)和后盆腔(阴道后壁、直肠)，盆底由多层肌肉和筋膜组成，尿道、阴道和直肠由此贯穿而出。女性盆底结构缺陷可局限某一区域，也可多个区域同时存在。阴道后壁膨出和直肠膨出是后盆腔缺陷的常见表现。阴道后壁膨出常伴有直肠膨出。

　　直肠前壁由较薄弱的直肠阴道隔支持，该隔主要由骨盆内筋膜组成，内有耻骨直肠肌的交叉纤维及会阴体。经产妇尤其是多胎生育者，可能产后支持组织复原欠佳、会阴体松弛，会阴部手术及会阴部先天发育缺陷等均可致局部支持组织薄弱而使直肠阴道隔松弛，形成阴道后壁膨出。若该隔松弛时直肠角也发生变化，使直肠向前膨出，类似疝突的表现，则形成了直肠膨出(Rectocele)。直肠膨出严重者可引起顽固性便秘，而慢性便秘、长时间排便，腹压增加等又可以引起或加重直肠膨出。

　　后盆腔缺陷的治疗，主要是依靠手术。手术原则是修补缺损，消灭薄弱区，恢复盆底功能，达到矫正或重建的目的。手术途径分经肛门和经阴道两条途径。肛肠科医生通常采用经肛门途径的直肠修补术，手术过程中由于对肛门的过度扩张，术后粪失禁发生率约4%。妇科医生通常采用经阴道途径的术式，包括：肛提肌加固缝合术、直肠阴道筋膜加固缝合术、阴道后壁桥式缝合术等。随着Petros盆底整体理论的提出[1-3]，人们认识到盆底支持组织的松弛和病变是导致盆底功能缺陷的重要因素，这些认识推动了人工合成材料网片的发展和应用[4, 5]。网片置入后，提供了组织再生的支持物，起到加固直肠阴道筋膜的作用。

　　我们设计的阴道后壁网片悬吊术通过骶棘韧带悬吊及直肠阴道隔的重建治疗直肠前突，改变了肛管直肠角;网片的植入修补了缺损，加固了阴道后壁，消灭了薄弱区域，盆底结构得以重建。由于该手术不进腹，对肠道干扰少，术后恢复快，不经直肠，术后感染率低，手术操作简便，安全性高，对于合并多种内科合并症的患者仍然可以使用。麻醉方式以硬膜外麻醉为主。对于合并子宫脱垂、阴道前后壁脱垂、陈旧性会阴裂伤等疾病可以一并进行修补，该术式不但可以达到盆底解剖复位和盆底重建，对于外阴不适症状几乎可以完全治愈，对于出口梗阻性便秘[6、7]近期及远期疗效也非常肯定。

　　【参考文献】

　　1. Li HF, Wang JJ, Li L, et al. Floor Restoration with Mesh for fundus vaginae prolapse of post-abdominal hysterectomy. Prog Obstet Gynecol, 2007, 16: 548-549.

　　2. Tong XW, Hua KQ, Li HF, et al. Surgical therapy for female pelvic floor dysfunctional disease. Progress in Obstetrics and Gynecology, 2007, 16: 481-491.

　　3. Peter Petros. The Female Pelvic Floor. 2nd ed, 2007: 83-100.

　　4. Reisenauer C, Kirschniak A, Drews U, et al. Anatomical conditions for pelvic floor reconstruction with polypropylene implant and its application for the treatment of vaginal prolapse. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2007, 131: 214-225.

　　5. Lucioni A, Rapp DE, Gong EM, et al. The surgical technique and early postoperative complications of the Gynecare Prolift pelvic floor repair system. Can J Urol, 2008, 15: 4004-4008.

　　6. Fu CG. Surgical therapy indication and method choice for constipation. Chin J Gastrointest Surg, 2007, 10: 109-110.

　　7. 胡晓榕 陈衡 黄国诚等 妇科盆腔术后深静脉血栓的诊治与预防 罕少疾病杂志[J]2008 15(2)