子宫输卵管碘水造影与选择性输卵管碘水造影再通术180例X线影像及临床分析

　　【摘要】 目的 探讨女性不孕症患者行子宫输卵管碘水造影与选择性输卵管碘水造影再通术后的影像征象及临床应用。方法 对180例不孕患者，做完子宫输卵管碘水造影(对比剂为76%复方泛影葡胺注射液)，再行选择性输卵管碘水造影。比较输卵管通畅程度诊断的一致性。 结果 180例中126例子宫输卵管碘水造影和选择性输卵管碘水造影对输卵管通畅程度的诊断一致，54例不完全一致。 结论 正确分析女性不孕症患者子宫输卵管碘水造影影像平片，子宫输卵管碘水造影能清楚地显示宫颈、宫腔、宫角及输卵管通畅情况，而选择性输卵管碘水造影再通术对输卵管通畅情况显示得更准确，并有一定的治疗作用，两者互相补充，有助于对此病制订合理的治疗方案。

　　【关键词】 子宫输卵管碘水造影;选择性输卵管碘水造影;碘化油;复方泛影葡胺注射液

　　Comparative study of hysterosalpingogram and selective salpingogram imaging diagnosis : a report of 180 cases

　　LIU Zai-yi, XIAO Jia-he, GUAN Chun-lan. Department of Radiology , Deyang Ophthalmological Hospital, Sichuan, 618005, China

　　[Abstract] Objective To explore the diagnosis and clinical application of hysterosalpingography(HSG) and selective salpingography(SSG) in female sterility. Methods Hysterosalpingography using 76% lipiodol or iohexol were performed in 180 adult female cases with sterility, and selective salpingography were carried out to them again a few months later when their pregnancy were unsuccessful. Consistency between HSG and SSG in showing expedite status of oviduct was compared. Results Consistency in 126 cases and incompletive identity in 54 cases in showing expedite status of oviduct between HSG and SSG were found in this series. Conclusion HSG and SSG can show inner configuration of the uterine cavity, cervix, cornu and oviduct clearly. SSG is more accuracy than HSG in the visualization of expedite condition of oviduct, and plays a important role in the treatment of oviduct obstruction.

　　[Key words] hysterosalpingogram; selective salpingogram; lipiodol; compound meglumine diatrizoate injection;

　　女性不孕的原因复杂，其中子宫输卵管是重要的因素，输卵管因素所致不孕居首位,占发病率78.8%[1];临床常用子宫输卵管造影了解子宫输卵管内部形态、先天畸形以及输卵管是否通畅，对是子宫输卵管先天异常或继发于后天疾病所致不孕，具有它非常重要的价值。现在,国内外对子宫输卵管造影基本上以水溶性造影剂取代油性造影剂。本文收集180例，用76%复方泛影葡胺作子宫输卵管碘水造影与选择性输卵管碘水造影再通术，经临床确诊为不孕症，并有完整的临床资料，现将结果分析如下：

　　1 材料与方法

　　1.1 一般资料 本组选择180例患者均符合不孕症的诊断标准，其诊断依据是：婚后正常性生活2年以上或流产后2年以上未避孕而未妊娠的妇女;配偶精液检查正常，患者现无急性或慢性生殖器炎症急性发作。180例中年龄最小23岁，最大45岁，其中23-3O岁122例，31-35岁34例，36-40岁16例，40岁以上8例。原发不孕65例，继发不孕l15例;不孕年限1-15年，平均4.6年。

　　1.2 方法

　　1.2.1 术前准备 造影时间以月经干净后3-7天为宜，禁性生活;造影前要查白带和宫颈粘液，应无真菌和滴虫;测定基础体温;排空大小便;常规碘过敏实验，肌注阿托品或654-2注射液消除其痉挛减少梗阻假象[2];常规胸腹部透视了解有无钙化等异常阴影。

　　1.2.2 询问病史 排除如下禁忌证：①内外生殖器急性或亚急性炎症;②严重的全身性疾病，不能耐受手术;③妊娠期及月经期;④产后、流产及刮宫术后6周内;⑤碘过敏者。

　　1.2.3 药物选择 76%复方泛影葡胺20ml，将造影剂加温至37℃左右备用。

　　1.2.4 造影方法 患者膀胱截石位，平卧检查床上，常规消毒铺巾。做子宫输卵管碘水造影检查时，采用数字胃肠机检查，用空针抽取造影剂12ml与导管相连, 排除导管内空气, 在透视下经宫颈向宫腔内缓慢注入剂5-10ml造影，观察子宫腔及子宫角的情况、输卵管的形态与走向，直到子宫腔充盈及双侧输卵管显影良好达到诊断目的为止，并点片。然后拔出腔管，患者躺于造影床上休息10分钟，再进行盆腔点片。做选择性输卵管碘水造影检查时，用宫颈钳尽量把子宫拉成中位，再用探针探宫腔，将装有内导管的外套管顺其方向插至子宫峡部，用左手固定。根据子宫输卵管碘水造影所见子宫角的部位形态，在透视下将内导管插至一侧子宫角，注入少量造影剂，观察输卵管通畅情况。若输卵管显影，则注入药物(庆大霉素、糜蛋白酶、地塞米松及生理盐水);若输卵管不显影，则行再通术，即将0.018 in黑泥鳅导丝经内导管徐缓插入输卵管内并往返轻柔移动，然后退出，固定导管;行选择性输卵管造影，了解输卵管再通和注药液情况。

　　1.3 影像判断 由高年资影像主治医师以上的医师进行造影和阅片。

　　2 结 果

　　按照罗丽兰等判断标准[3]，180例子宫输卵管碘水造影与选择性输卵管碘水造影再通术患者的诊断分析结果如下：

　　2.1　输卵管表现　输卵管阻塞122例，占67.7%，双侧阻塞96例，单侧阻塞26例。双侧阻塞中发生在伞部12例，峡部18例，角部15例，一侧峡部对侧角部7例，一侧伞部对侧峡部31例，一侧伞部对侧角部13例。单侧阻塞中发生在伞部8例，峡部13例，角部5例。完全性阻塞94例，部分性28例。输卵管阻塞伴积水34例，双侧16例，单侧18例。输卵管阻塞伴周围粘连44例。

　　2.2　子宫表现　腔内粘连87例，占48.3%，和输卵管阻塞并存65例，占36.1%。先天性异常37例，占20.5%，单角子宫12例，占6.67%，双角子宫6例，占3.33%，幼稚子宫6例，占3.33%，鞍状子宫13例，占7.2%。后倾后屈位子宫22例，占12.2%。宫体倾斜11例，占6.1%。

　　2.3　子宫、输卵管表现　子宫、输卵管均正常23例，占24.7%。

　　3 讨 论

　　子宫输卵管碘水造影与选择性输卵管碘水造影再通术，是女性不孕症病因检查的首选和常用方法。该方法损伤小，无痛苦，对子宫的发育及形态，输卵管的形态、通畅性和阻塞部位作出准确诊断，还有一定的治疗作用。

　　3.1　输卵管因素　近年文献报告，因慢性输卵管炎引起阻塞导致不孕者占造影者的70.6%，本组输卵管阻塞，因炎症引起者112例，占62.2%;因输卵管位于子宫与腹腔之间，极易受到生殖活动、病源性以及邻近器官炎症直接蔓延而导致输卵管梗阻[4]。输卵管阻塞，卵子无法运送，没有受精卵，即发生不孕。影像表现：①伞部完全梗阻，壶腹部呈囊袋状扩张或壶腹部和峡部均扩大呈腊肠状，边缘光滑，无造影剂进入盆腔;②伞部不完全性梗阻，壶腹部和峡部轻度扩张，造影剂能进入盆腔，但其流动缓慢;或壶腹部和峡部扩张较明显，造影剂从伞部溢出后集中在其周围，未能向下流动到直肠子宫陷凹或膀胱子宫陷凹，说明伞部和周围组织粘连;③峡部完全性梗阻，近段略扩大，阻端变尖;④角部梗阻，输卵管远近端任何部位不显影[5]。输卵管迂曲，造影剂进入盆腔内少且流动慢，说明有输卵管周围粘连、盆腔慢性炎症。本组输卵管结核10例，有6例输卵管表现为串珠状、走行僵直、边缘毛糙(3例边缘呈须状改变，伴子宫腔不同程度狭窄，边缘不整， 3例盆腔内多发性钙化);另4例仅见峡部梗阻，边缘光滑，和一般炎症所致者无区别，不具备炎症的临床表现，诊刮确诊为结核。鉴别输卵管慢性炎症和结核要密切结合X线表现与临床资料。

　　3.2　子宫因素　子宫发育不良、子宫内膜结核、宫腔粘连、子宫黏膜下肌瘤等因素，都会影响受精卵着床而致不孕。本组宫腔粘连87例，除10例结核引起外，其余77例是人流术后发生，造影均见于宫腔右侧边缘不规则，周世英[6]报道人工流产子宫腔粘连多见于右侧的原因，是由于施术者多用右手由左向右操作，因此右侧损伤较重。先天性子宫发育异常，多伴随子宫内膜发育欠佳，影响孕卵着床导致不孕。后倾后屈的子宫，宫颈口向前向上，精液不能与之充分有效地接触，影响精子从宫颈口进入子宫，受孕机会减少;有文献报道对于极度后倾后屈的子宫，不孕除上述原因外，多因慢性盆腔炎症或子宫内膜异位等所致[7]。

　　3.3 造影剂　90年代以前，子宫输卵管造影所用的造影剂，多用碘化油[8]。近年多用泛影葡胺做子宫输卵管造影[9，10]，优点如下：①造影剂粘度较小，易推注，成像快，弥散快，能清楚显示子宫输卵管各部解剖;②造影剂易进入狭窄区，利于松解轻度粘连和不全梗阻，易观察伞部粘连病变;③从注药到检查结束只有5分钟左右，可省去碘油造影的24小时后摄片;无碘油逆流进入静脉或淋巴管发生肺栓塞的危险;吸收快，30分钟后从肾脏排出，无碘油不易吸收引起慢性肉芽肿而加重输卵管炎或引起慢性腹膜炎。本组用76%泛影葡胺作子宫输卵管造影，有8例受检者在检查中出现轻度腹痛，并很快好转，无严重不良反应发生。

　　3.4 子宫输卵管碘水造影和选择性输卵管碘水造影 对由于子宫输卵管疾病引起不孕症的诊断和治疗具有重要的价值[11-13]。①子宫输卵管碘水造影能清楚地显示宫颈、宫腔、宫角及输卵管等情况(图1、图2)，对诊断宫颈功能不全、宫腔畸形情况非常准确。但做子宫输卵管碘水造影检查时双侧输卵管同时显影，要根据复查片上输卵管内残留碘水多少、盆腔内的碘水涂抹情况来判断输卵管通畅程度，因而有一定的局限性。有时由于黏液、气泡堵在宫角而无法使输卵管显影，或由于患者的紧张而引起输卵管痉挛，在这些情况下都会影响对输卵管通畅程度诊断的准确性(图3)。②选择性输卵管造影是把造影和介入结合起来的一种方法，既明确诊断，又可以治疗;选择性输卵管碘水造影是根据子宫输卵管碘水造影提供的影像，把内导管直接插至宫角并对双侧输卵管分别造影，这样就可避免对输卵管通畅情况判断的偏差，根据盆腔内碘水弥散情况和输卵管内残留对比剂的多少，对单侧输卵管通畅程度的诊断更为准确，对于盆腔输卵管伞端的粘连情况显示更加清楚(图4-8)。对输卵管通而不畅或不通者，可通过再通术，在X光下用导丝疏通不通或通而不畅的部位，进行再通术后再行选择性输卵管碘水造影，输卵管显示满意，再拍片子。

　　3.5 造影后注意事项 造影后告知患者：2周内禁性生活与盆浴，用抗生素预防感染;卵巢受到X线照射，术后需避孕3个月，否则在检查后3个月内受孕，有发生胎儿畸形与自然流产的风险。

　　【参考文献】

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