Ⅵ区淋巴结清扫在甲状腺乳头状癌手术治疗中的应用

　　【摘要】 目的探讨甲状腺乳头状癌患者Ⅵ区淋巴结处理的恰当方案。方法选择2007~2009 年60例经术前常规B 超、颈部CT检查未见颈部肿大淋巴结的甲状腺乳头状癌患者。60例分为2组：Ⅰ组行原发灶根治+Ⅵ区淋巴结清扫术(30例)，Ⅱ组行原发灶根治+Ⅵ区淋巴结清扫术+颈部淋巴结清扫术(30例)，术后均服甲状腺素超量抑制内分泌治疗。结果Ⅰ组Ⅵ区淋巴结转移阳性率为36.7%(11/30)，Ⅵ区淋巴结转移阳性患者行同侧淋巴结清扫术，淋巴结转移阳性率为25.0%。结论原发灶根治+Ⅵ区淋巴结清扫是治疗甲状腺乳头状癌的一种值得推荐的术式, 在原发灶根治术的基础上减少再次手术对甲状腺区的损伤。

　　【关键词】 甲状腺乳头状癌; Ⅵ区淋巴结清扫术; 甲状腺癌联合根治术

　　Application of central lymph node dissection to surgical operation for papillary thyroid carcinoma

　　Alibiyati·Aini, WANG Wei, MA Binlin

　　(Department of Breast, Head and Neck Surgery， Affiliated Tumor Hospital, Xinjiang Medical University， Urumqi 830011, China)

　　Abstract: ObjectiveTo explore a suitable method to dissect cervical lymph nodes for stage cN0 papillary thyroid carcinoma (PTC) patients. MethodsSixty stage cN0PTC patients, diagnosed by B ultrasound or cervical CT from the year 2007～2009, were randomly divided into two groups. Thyroidectomy and central lymph node dissection were performed in Group Ⅰ, while thyroidectomy, central lymph node dissection and cervical dissection was performed is Group Ⅱ. Each group contained 30 patients. Both groups took enough thyroxin tablets after operation. ResultsAn average of 36.7% positive lymph nodes were found in Group Ⅰ. The lymph node cervical dissection metastas rate was 25.0%. ConlusionThyroid ectomy plus central lymph node dissection is recommended for the treatment of stage cN0PTC. It can also avoid damage of thyroid area by reoperations.

　　Key words： papillary thyroid carcinoma; thyroidectomy and central lymph node dissection; thyroidectomy with neck dissection

　　甲状腺乳头状癌( papillary thyroid carcinoma) 是甲状腺癌中最常见的一型, 约占所有甲状腺癌的80%[1], 肿瘤转移以淋巴结转移率高为特点。可行不同范围根治术[2],但关于早期甲状腺乳头状癌患者是否实行Ⅵ区淋巴结清扫及清扫范围、清扫时机等问题国内外均存在争议。本研究对我科60例甲状腺乳头状癌手术患者进行临床研究,探讨Ⅵ区淋巴结清扫在甲状腺乳头状癌手术治疗中的意义。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　收集我院2007~2009年甲状腺乳头状癌患者60例，纳入标准: (1) 临床检查、B超、CT未提示甲状腺肿瘤局部侵犯及远处转移。(2) 病理学证实甲状腺乳头状癌。(3) 初次手术。分为Ⅰ组与Ⅱ组，各30例，具体资料见表1。表1　2组甲状腺乳头状癌患者的一般资料(略)

　　1.2　方法

　　所有患者术前常规B超、颈部CT检查未见颈部肿大淋巴结，术中均经病理冰冻切片检查证实为甲状腺乳头状癌(cN0 PTC)。Ⅰ组(30例)仅行原发灶根治+Ⅵ区淋巴结清扫术。Ⅱ组(30例)行原发灶根治+Ⅵ区淋巴结清扫术+颈部淋巴结清扫术，手术常规全程暴露双侧喉返神经,规范行甲状腺患侧全叶+峡部+对侧大部切除，保留甲状旁腺， 清扫颈血管鞘周围、甲状软骨以下直至锁骨水平、颈总动脉内侧、喉返神经周围的淋巴及脂肪组织, 清扫胸骨切迹上气管前所有淋巴脂肪组织, 送快速病检，其中11例因Ⅵ区淋巴结转移阳性行患侧颈部淋巴结清扫术,8例患侧颈部淋巴结转移阳性。2组患者术后常规服甲状腺素超量抑制内分泌治疗，监测TSH(<0.02 mIU/ml, 本院正常值为0.27～4.20 mIU/ml)。门诊随访, 随访截止2009年6月1日。

　　2　结果

　　Ⅰ组Ⅵ区淋巴结检出率平均4 枚/例, 淋巴结转移阳性率为36.7%(11/30),出现一过性声音嘶哑4例(术后1.5个月恢复);暂时性低钙性手足麻木1例(静脉推注葡萄糖酸钙1周后好转),无乳糜瘘。全部患者术后切口 Ⅰ 期愈合。随访率为83.33%,由于随访时间尚短, 目前2组均未发现术后颈部复发及死亡患者。

　　3　讨论

　　甲状腺乳头状癌约占甲状腺癌的80%, 其颈淋巴结转移率高而且有明显的区域转移倾向, 但转移率与原发肿瘤大小无关。文献报道首次治疗时即有60.9%患者发生颈淋巴结转移[3]。李树玲等[4]报道甲状腺乳头状癌淋巴结转移率高达83.3%，即使临床未触及淋巴结者(cN0 PTC)，仍有46%~72%的隐匿性淋巴结转移。依靠目前的临床检诊手段难以发现，这样N0期中具有微小转移病灶的患者得不到治疗，延误手术时机并影响预后。目前国内大部分学者倾向于依据原发癌灶时包膜的侵犯情况来决定是否行颈部淋巴结清扫术[5]，但对临床检查无包膜侵犯的病例随访，常有局部淋巴结复发转移二次行淋巴结清扫手术。我们支持对早期甲状腺乳头状癌患者行Ⅵ区淋巴结清扫。其理由是:(1)Ⅵ区淋巴结清扫是在原发灶根治基础上的手术, 其根治效果不会亚于原发灶根治。 (2)基于目前各专业不断细化后技术水平的提高, 显露喉返神经全程, 保留甲状旁腺功能完全可以达到。本组资料显示行Ⅵ区域清扫组与对照组相比并没有增加手术的副损伤。 (3)Ⅵ区淋巴结清扫为保留功能性手术, 损伤小, 功能及外观影响不大。(4)我院每年收治的甲状腺癌术后颈淋巴结转移进行治疗性颈淋巴结清扫的患者至少40例, 但术后组织粘连, 疤痕压迫, 解剖层次不清, 尤其是气管食管沟(喉返神经走行区)解剖更为困难, 是手术根治的难点, 极大地影响了手术的彻底性, 也是并发症发生的主要原因。国外报道甲状腺手术引起的喉返神经损伤率为1.1%～6.0%, 而国内报道为0.3%～9.4%，再次手术喉返神经损伤达17%, 甚至达20%的损伤率[6]。所以行Ⅵ区域淋巴结清扫, 复发再手术时无需清扫患侧的中央区域, 可避免行喉返神经解剖, 即可避免喉返神经损伤。 (5)Ⅵ区淋巴结清扫具有前哨淋巴结活检的意义。廖有祥等[7]报道预防性颈淋巴结清扫术后标本证实, 临床未触及肿大淋巴结, 而病理检查已有46.0%～71.2%发生颈淋巴结转移。本研究中36.7%(11/30)甲状腺乳头状癌有Ⅵ区淋巴结转移, 与上述结果相似。有关研究表明甲状腺乳头状癌淋巴结转移最常见于气管周围淋巴结(Ⅵ区)及同侧Ⅲ、Ⅳ区淋巴结, 然后转移至其他区域淋巴结[8], 因此认为Ⅵ区、Ⅲ、Ⅳ区淋巴结可以作为甲状腺乳头状癌的前哨淋巴结[9]。朱永学等[10]认为甲状腺淋巴回流首先是到气管前、气管旁淋巴结, 再向颈侧方转移。甲状腺乳头状癌初次手术(腺叶切除)后Ⅵ区发生淋巴结转移为80%, 颈侧区为12%, 说明颈淋巴结中Ⅵ区是甲状腺乳头状癌最常见的转移部位。如Ⅵ区淋巴结有转移, 提示有高危复发因素, 需要加强治疗和随访复查, 通过服用甲状腺素将TSH 尽可能严格控制在低限(TSH<0.02 mIU/ml, 本院正常值为0.27～4.20 mIU/ml), 当Ⅵ区淋巴结转移数超过清扫出的淋巴结数的2/3时，本研究支持行选择性颈侧淋巴结清扫。对有Ⅵ区淋巴结转移者， 原发灶根治加同侧Ⅵ区淋巴结清扫是治疗甲状腺乳头状癌(cN0 PTC)的一种值得推荐的术式。Bhattacharyya[11]认为，此术式在不造成额外损伤的基础上超越了单纯原发灶的治疗, 具有前哨淋巴结活检的意义, 还可避免再次颈淋巴结清扫时对喉返神经及甲状旁腺的损伤。同地认为Ⅵ区是淋巴结转移的首要部位, 与原发灶同时清除后术后颈部转移率并不高的原因可能是阻断了其向颈侧区转移的缘故。本研究由于患者随访时间尚短, 2组在颈部复发、生存率有否差异方面尚缺乏足够信息。

　　【参考文献】

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