经肱三头肌两侧入路治疗儿童肱骨T型髁间骨折7例

　　【摘要】 目的探讨不损伤伸肘装置的经肱三头肌两侧入路手术治疗儿童肱骨T型髁间骨折的可行性。方法对经肱三头肌两侧入路手术治疗儿童肱骨T型髁间骨折7 例病例进行手术过程分析和疗效观察。结果7 例获得6～32个月的随访，骨折复位固定良好，肘关节功能早期恢复良好。肘后侧无硬性瘢痕组织，皮肤滑移和肱三头肌滑动良好，伸肘肌力均正常。结论经肱三头肌两侧入路，不仅能保护伸肘装置，利于肘关节功能早期良好恢复，而且能理想地满足Ⅱ型儿童肱骨T型髁间骨折的复位固定，是一种值得推广的手术入路。

　　【关键词】 儿童; 肱骨; T型髁间骨折; 肱三头肌; 手术入路

　　The treatment of 7 cases children with Tcondylar fractures by the bilateral approach through triceps brachii

　　RAN Jian, WANG Jian, JIANG Kan, et al

　　(Department of Orthopedic Surgery, Sixth Affiliated Hospital, Xinjiang Medical University,Urumqi 830002, China)

　　Abstract: ObjectiveTo explore the possibility for the treatment of children Tcondylar fractures of the humerus without injuring the mechanism of extension of the elbow by bilateral triceps brachii approach. MethodsBy analyzing the operation process and reviewing the therapeutic effects of 7 cases children Tcondylar fractures of the humerus were treated by bilateral triceps brachii approach. ResultsSeven cases were followedup of 6～32 months, fractures procured fine reposition and fixation, elbow joint function recovered well early. None hardness scar appeared outer margin of elbow, skin slip and musculus triceps brachii glided well, extend elbow muscle forced all nomal. ConclusionThis bilateral triceps brachii approach is suitable for the treatment of children Tcondylar fractures.

　　Key words: children; humerus; Tcondylar fractures; musculus triceps brachii; procedures

　　儿童肱骨T型髁间骨折是比较少见的骨折[1]。由于常规X 线片上不能显示单纯的软骨骨折，加上发病率低，容易出现误诊或漏诊，影响治疗效果。针对成人肱骨T型髁间骨折的分型方法不少，但不一定适用于儿童肱骨T型髁间骨折。Toniolo等 [2] 依据骨折移位和粉碎程度，将儿童肱骨T型髁间骨折分为3 型：Ⅰ型：没有移位或轻微移位;Ⅱ型：移位，不伴干骺端粉碎性骨折;Ⅲ型：移位，伴有干骺端粉碎性骨折。我科对新疆医科大学第六附属医院2003年7月～2009年6月收治的7 例Ⅱ型儿童肱骨T型髁间骨折患者采用后侧“S”形皮肤切口，经肱三头肌两侧入路进行克氏针内固定手术治疗，现报道如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　本组7例儿童均属Ⅱ型,男性5 例, 女性2例;年龄7～13岁,平均11.6岁。右侧4例，左侧3例;致伤原因：摔伤5例，坠落1例，交通伤1例。手术时间均在3 h～4 d内手术，其中5例在24 h内手术, 1例在伤后2 d手术,1 例在伤后4 d手术。

　　1.2　手术方法

　　手术取健侧卧位，在充气止血带下进行。入路均采用肘关节的Campbell 改良后侧皮肤切口，自上臂后外侧肘关节上方5～6 cm 开始，向远侧延伸，经肱骨外髁间转向尺骨鹰嘴内后缘，续向远侧延伸2～3 cm，在深筋膜浅层向两侧锐性分离皮瓣，显露肱三头肌内、外缘，内、外髁及尺骨鹰嘴。小心解剖游离尺神经，并妥善保护。于肱三头肌两侧缘进入，根据髁间纵行骨折线的位置接近内侧或外侧髁，近骨折线侧行有效剥离，远离骨折线侧行适当剥离。向上在骨膜外钝性剥离肱骨干适当长度，向下行锐性剥离，内侧于尺神经沟达尺骨鹰嘴内缘，外侧于外上髁达尺骨鹰嘴外缘，最大限度地保持肱三头肌连续性。将肱三头肌向后拉起，于内、外两侧可以较理想地显露肱骨远端。用长纱条套入鹰嘴滑槽，在牵引或放松状态下，适当将肱三头肌向内、向外牵开或提起后，在肘关节屈曲30°～60°之间状态下，特别是在屈肘约45°位，使肱骨髁处于向后全移状态，提起牵开肱三头肌，行肱骨髁间骨折复位固定，然后使肘关节处于15°屈肘位，肱三头肌处于松弛状态，并适当牵开，行肱骨髁与骨干的复位固定。术中在C型臂X线透视下观察复位良好后，髁间用1～2枚螺钉或2～3枚克氏针固定，肱骨髁与骨干间用克氏针交叉双固定;切口留置引流皮片，术后24 h内拔除。

　　1.3　评定标准

　　用改良Cassebaum[3] 评分系统评定肘关节术后疗效，即先以Cassebaum 评分系统定量肘关节的功能活动范围：优：伸肘15°～屈肘130°;良：伸肘30°～屈肘120°，可伸肘40°～屈肘90°～120°;差：伸肘40°～屈肘<90°。然后再将肘关节活动范围与患者的主观症状相结合，作为最终功能评分，优：关节活动范围好，肘关节无症状;良：关节活动范围较好，肘关节有主观症状;可：关节活动范围可，肘关节无或有症状;差：关节活动范围差，功能受限。

　　2　结果

　　7 例随访6～32 个月，平均16 个月。术后皮肤伤口均一期愈合，肘关节活动均达到早期理想的恢复。肘后侧无硬质瘢痕组织，皮肤滑移及肱三头肌滑动正常，伸肘肌力均正常。肘关节功能屈曲平均可达110°，伸直达20°，优4例，良2例，可1例。

　　3　讨论

　　3.1　经肱三头肌两侧入路的可行性

　　本组在骨折复位固定过程中，将肘关节置于30°～60°之间，特别是45°屈曲位，用纱条把尺骨鹰嘴向远、后方牵拉，能使肱骨滑车得到满意的显露，可从容地进行髁间骨折复位，复位满意后可以在直视下避开尺神经从内髁部用1～2枚螺钉或2～3枚克氏针可靠地固定，把复杂骨折转变成较简单的髁上骨折;再调整肘关节屈曲15°～30°之间，上臂恢复解剖长度下，肱三头肌亦有足够的松弛，将其提起后，能充分满足髁上骨折的复位;肘关节屈曲80°，利用手指触摸鹰嘴窝是否平整，即可进一步检查滑车的复位情况。

　　3.2　经肱三头肌两侧入路的优越性

　　首先，能理想地满足显露肱骨远端各部位及肘关节，使骨折得以从容复位和固定;术中损伤尺神经、前臂内、后、外侧皮神经的危险几率小，能很好地处理尺神经，无术后尺神经炎等并发症发生;操作简单易行，且完全没有肱三头肌离断伤及尺骨鹰嘴截骨，损伤小，避免了大面积肌肉断面的渗出、肿胀、纤维化及周围粘连，从而减少了术后疼痛及关节僵硬的发生。其次，完全保护维持了伸肘装置正常解剖的连续性和完整性，保持了伸肘装置正常的生理肌张力及弹性，术后无软组织修复问题，利于肘关节早期锻炼和功能恢复[4];无肱三头肌医源性切断后修复和尺骨鹰嘴医源性骨折术后鹰嘴不愈合及发生创伤性关节炎的问题[5-6]。另外，皮肤切口与深层入路不在同一平面上，且没有肱三头肌的损变性，减少了粘连和肘后硬质瘢痕等问题。

　　3.3　手术适应证及内固定方式的选择

　　由于经肱三头肌两侧入路对肱骨滑车的显露有一定局限，所以应选择适当的骨折类型。肘关节屈曲80°时，整个滑车的后部充分显露，而滑车的下方、前侧则不能显露。按照儿童肱骨T型髁间骨折的TonioloWilkins 分型，Ⅰ型没有移位或轻微移位，适合保守治疗;Ⅱ型移位不伴有干骺端粉碎性骨折，可采用本入路，使肘关节屈曲45°～60°，从肱三头肌的内外侧进行复位，将滑车后方的情况作为复位的指标;Ⅲ型移位伴有干骺端粉碎性骨折，涉及对滑车下方及前方的复位问题。因此，本入路仅限于对TonioloWilkins 分型中的Ⅱ型儿童肱骨T型髁间骨折的治疗。不同的骨折分型决定内固定物的选择不同。由于儿童骨软骨尚处在发育阶段，骨骺尚未闭合，选择钢板内固定有影响骨骼发育的局限性，本组7 例儿童肱骨T型髁间骨折均采用单纯交叉克氏针内固定。采取克氏针内固定也仅限于对TonioloWilkins Ⅰ、Ⅱ型儿童肱骨T型髁间骨折的治疗。从结构力学角度分析，交叉克氏针固定骨折属于一种稳定的三角形连接结构，具有操作简单、创伤小、容易取出等优点。术中如果肱骨髁间纵行骨折线较平整，相对稳定，可先横穿1～2枚克氏针临时固定，待肱骨髁与骨干间克氏针交叉固定后将其拔除，形成类似“人”字形克氏针固定。术后行石膏托外固定1～2周后开始主动屈伸功能锻炼。

　　3.4　手术注意点

　　(1)皮肤切口应采用肘关节Campbell 改良后侧切口，外后上向下至外髁转向内髁再向下，这样既保护了皮神经，很好地处理尺神经，又能从容地牵开皮瓣，理想显露肱骨远段各部位。(2)处理骨折前充分解剖游离尺神经，术中妥善保护，术中视具体情况决定前置与否。(3)骨折复位固定首先应重建和稳定关节表面，然后进行髁间骨折复位固定，把复杂的骨折转变成相对简单的髁上骨折，再髁上骨折复位固定。(4)因肱三头肌的连续有一定的阻挡和张力，骨折复位固定时，应注意灵活调整肘关节于最佳屈伸位置及骨折端之间的关系，使肱三头肌有足够的松弛。(5)内固定应力求做到坚强可靠，髁间可用1～2枚拉力螺钉或2～3枚克氏针，髁上用克氏针交叉进行合理稳定的固定, 以保证骨折顺利愈合和肘关节早期活动功能锻炼。临床实践证明经肱三头肌两侧入路不仅对周围组织损伤小，手术野暴露相对充分，而且术后创伤反应消失早，肘关节功能恢复快。在完整保留伸肘装置的情况下，可以顺利完成对TonioloWilkinsⅡ型儿童肱骨T型髁间骨折的复位固定。

　　【参考文献】

　　[1]Jarvis JG, D’Astous JL. The pediatric Tsupracondylar fracture[J]. J Pediatr Orthop,1984, 4:697699.

　　[2]Toniolo MR, Wilkins KE. Fractures in children[M]. 4th ed. Philadelphia:LippincottRaven, 1996:830832.

　　[3]Jupiter JB, Neff U, Holzach P, et al. Intercondylar fractures of the humerus:an operative approach[J]. J Bone Joint Surg(Am),1985, 67:226239.

　　[4]丁卫华, 刘明. 经鹰嘴截骨肘后入路显露方式的探讨[J]. 中华骨科杂志, 2000, 20:508509.

　　[5]Ackerman G, Jupiter J. Nonunion of fractures of the distal end of the humerus[J]. J Bone Joint Surg(Am), 1988, 70:7583.

　　[6]Kuhn JE, Louis DS, Lorder RT. Divergent singlecolumn fractures of the distal part of the humerus[J]. J Bone Joint Surg(Am), 1995, 77:538542.