自体肋软骨移植全耳再造15例临床分析

　　【摘要】 目的：探讨自体肋软骨移植全耳再造的手术方式及临床经验。方法：选择2003年7月～2008年3月住院的耳廓缺损15例患者，其中先天性小耳畸形12例，外伤后耳廓缺损3例。行全耳再造术，移植自体肋软骨雕刻成耳软骨支架，利用扩张的耳后皮肤软组织制备皮瓣覆盖耳软骨支架，形成再造耳。结果： 15例随访6个月～4年，13例完成耳再造术，再造耳位置正常，皮肤质地良好，三维结构清晰，医患双方满意;扩张器埋置术后发生血肿1例，行扩张器取出;扩张器外露3例，经换药等处理后完成扩张过程;软骨支架外露2例，经换药处理后痊愈。结论：自体肋软骨移植结合耳后皮肤软组织扩张术行耳再造是目前首选的耳再造术式。

　　【关键词】 耳再造; 耳软骨支架; 皮肤软组织扩张术

　　autogenous costal cartilage frameworkMA Shao-lin， HUANG Jin-jun， DONG Xiang-lin， et al

　　(Department of Plastic Surgery， First Affiliated Hospital, Xinjiang Medical University，

　　Urumqi 830011， China)Abstract： Objective: To explore the technique of auricular reconstruction using autogenous costal cartilage framework and study the clinical experience. Methods: Retrospective study include 15 cases of auricle deformities during July 2003 to March 2008 was carried out. Among them, 12 cases were microtia, and other 3 cases were aquired defects from injury. All cases underwent auricular reconstruction using retroauricular tissue expansion and autogenous costal cartilage framework. Results: All patients were followed up for six months to four years.13 cases were performed by the two-stages operation and showed good aesthetic result. Both patients and surgeons were satisfactory. Hematoma occurred in one case. Expander exposure occurred in three cases. Cartilage framework exposure occurred in two cases. Conclusion: Surgical technique using retroauricular tissue expansion and autogenous costal cartilage framework is the first choice for auricular reconstruction.

　　Key words： auricular reconstruction; auricular cartilage framework; tissue expansion 外耳是头面部重要的容貌标志，因先天性小耳畸形或烧伤、外伤等原因导致的耳廓缺损，不但影响患者容貌美观，而且给患者及其家属带来沉重的心理负担[1]，患者迫切要求通过整形手术修复重建正常耳廓。外耳是由耳轮、对耳轮、耳屏、耳舟、耳甲艇、耳甲腔等组成的三维立体结构，且全耳再造术全面囊括了皮肤软组织扩张术、肋软骨游离移植、软骨雕刻、皮瓣转移、筋膜瓣切取、皮片移植等最基本的整形外科技术，因此耳再造术是面部整形外科最困难和最富挑战性的手术之一。我科2003年7月～2008年3月，用自体肋软骨移植结合耳后皮肤软组织扩张术行耳再造15例，现报道如下。

　　1 材料与方法

　　1.1 一般资料 本组15例均为整形外科住院患者，男性8例，女性7例。年龄10～34岁，平均18.87岁。其中先天性小耳畸形12例，左侧3例，右侧9例;1例听力正常，11例听力弱或无听力。按照小耳畸形的分类标准[2]，12例耳缺损均为Ⅲ度。外伤后耳廓缺损3例，2例全耳廓缺损，1例上1/2耳廓缺损;外伤原因：咬伤2例，车祸伤1例。15例患者耳后乳突区皮肤色泽、质地均正常，无明显瘢痕。

　　1.2 手术方法

　　1.2.1 Ⅰ期手术——耳后皮肤软组织扩张器埋置术 手术在局麻下进行，切口位于患耳耳后发际内2 cm且平行于发际缘，长约5 cm，切开头皮，在皮下组织和浅筋膜之间向乳突区潜行剥离，形成一比扩张器略大的腔隙，然后向枕颈部剥离一约2 cm×5 cm的皮下隧道以置入注射壶，术区止血后，将扩张器置入剥离好的腔隙，注射壶置入皮下隧道内，术区置负压引流管1根，术后2～3 d拔除引流管，7～10 d拆线。拆线后3 d，开始向扩张器内注射生理盐水，每次注入生理盐水3～5 ml，至患者有胀感为止，每周注射2～3次。注水足量后行Ⅱ期手术。

　　1.2.2 Ⅱ期手术——扩张器取出、自体肋软骨切取、雕刻肋软骨耳支架耳再造术

　　1.2.2.1 术前设计 患者取解剖学姿势，用软尺量出眉间点到健耳耳轮上极的距离、鼻小柱基底到耳垂下极的距离，作为再造耳定位的参考。拍摄健耳微距数码照片，用图像处理软件(Photoshop CS)制作成镜像照片，通过激光打印机打印出该镜像照片，做为术中雕刻软骨支架的参考。

　　1.2.2.2 Ⅱ期手术分2组同时进行，对病人实施全麻。第1组在耳后乳突区扩张器外皮肤设计皮瓣，取出扩张器及注射壶，掀起形成蒂在前的耳后乳突区皮瓣和蒂在前的扇形耳后乳突筋膜瓣。第2组取右肋弓上4 cm左右平行于肋弓缘的切口，长约8 cm，逐层切开并暴露第7、8、9肋软骨软骨膜，从肋软骨正中纵形切开软骨膜，并在拟切取的两端横行切开软骨膜，使软骨膜切口呈“H”形，用骨膜剥离器向两侧推开软骨膜，从两端切断肋软骨，切取包括第7、8肋软骨融合部的肋软骨块，将软骨膜间断缝合，形成密闭的“口袋”，将雕刻软骨支架后多余的肋软骨切成2～3 mm碎屑回植入“口袋”中[3]。切取肋软骨后，按照术前用X线光胶片采集的健侧耳的模型雕刻耳软骨支架[4]。用第7、8肋软骨融合部或第7肋雕刻成支架主体，在第8肋软骨上取一长条形肋软骨，弯曲形成耳轮，剩余的肋软骨雕刻、拼接成对耳轮，各部分用4-0爱惜康可吸收线缝合、捆绑牢固。将耳软骨支架置入残耳处扩张皮瓣与耳后乳突筋膜瓣之间，将支架与残耳软骨、乳突区筋膜缝合固定，将耳后乳突筋膜瓣覆盖于支架后方、耳轮缘，扩张的皮瓣覆盖在耳软骨支架表面，皮瓣下耳支架内留置细的脑室引流管1根，术后该引流管接病房中心负压，压力约0.005 MPa，引流管5 d拔除，7～10 d拆线。

　　1.2.3 Ⅲ期手术——耳屏再造、耳甲腔加深、再造耳廓局部修整术 一般在Ⅱ期术后3～6个月后进行。利用以耳甲前方为蒂的耳甲皮瓣，将皮瓣自身折叠形成耳屏[5]。切除残耳软骨，加深形成耳甲腔，保留残耳软骨表面皮肤避免皮肤缺损。对于耳垂与再造耳耳廓接合部位的小切迹，切开、对位整齐后重新缝合。

　　2 结果

　　15例患者随访6个月～4年，13例顺利完成二期手术。按照庄洪兴等[5]制定的疗效标准，13例再造耳均有正确的位置和大小，耳颅角基本对称，再造耳有耳轮、耳甲、对耳轮等三维结构，耳廓皮肤色泽、弹性、质地正常，医患双方满意。扩张器外露3例，1例不伴感染者立即行Ⅱ期耳再造术;2例伴感染，1例取出扩张器、控制感染，3个月后完成Ⅱ期耳再造，1例失访;扩张器埋置术后发生血肿1例，立即取出扩张器，清除血肿，改行BrentⅢ期法耳再造术。软骨支架外露2例，1例24岁女性患者位于耳轮上极处，手术切除部分外露耳轮软骨，原切口直接缝合，术后耳轮略凹陷;1例20岁男性位于耳垂后下方，予局部皮瓣转移覆盖，愈合良好。

　　3 讨论

　　3.1 手术时机 国外学者认为小耳畸形在7～10岁期间对患儿的心理影响尚不明显，且6岁时耳廓的大小已达到成人的95%[6-7] ，可在患儿6～10岁时行耳再造术。Kawanabe等[8]认为，10岁以上者剑突水平的胸围至少是60 cm，术后胸廓畸形发生率最低。本组8例患者在10～18岁行手术，表明学龄前进行手术，不容易得到患儿配合，给扩张器注水和扩张器静止维持期的护理带来一定难度，扩张器发生感染、外露的机率比较大，而在7～10岁或10岁以上年龄段行耳再造术比较合适。

　　3.2 扩张器的选取 皮肤软组织扩张术可有效地解决覆盖耳支架的软组织不足的问题。对于发际低的患者，一般选择100 ml肾形扩张器[5]。我们倾向于用80 ml肾形或圆形扩张器，注水足量后足以满足覆盖耳支架的需要。

　　3.3 注水扩张注意事项 拆线后即可早期适量注水，注射后观察扩张皮瓣的色泽、弹性改变，如有局部皮肤苍白，需立即回抽数毫升，直至皮肤色泽恢复正常。注水过程需遵循无菌操作规则。总注水量均为超量注射，根据扩张器外皮瓣弹性、色泽情况，注射量为78～150 ml。注射完成后维持静止扩张状态1～3个月，起到皮瓣延迟作用。本组患者在2～3个月完成耳后乳突区皮肤预扩张，Ⅰ期至Ⅱ期手术间隔时间平均3.75个月(2～7个月)。

　　3.4 数码技术、计算机技术的应用 本研究在术前拍摄健耳微距数码照片，应用数码技术、计算机技术，通过图像处理软件制作健耳的镜像照片，打印后做为术中雕刻软骨支架的参考，在术前设计中体现了数码技术、计算机技术与整形外科技术的结合。

　　3.5 扩张皮瓣、筋膜瓣的制备 Ⅱ期手术时取出扩张器后，扩张的皮瓣内面、乳突区筋膜表面常见纤维包囊，如扩张后的皮瓣较厚，可仔细剥除纤维包囊，皮瓣覆盖耳支架后不显太臃肿;如扩张后的皮瓣较薄，且软骨支架耳轮缘较锐利，需保留纤维包囊或只剥除部分，防止皮瓣覆盖耳支架后耳轮缘缺血坏死、软骨外露。由于扩张的耳后皮瓣不足以全部包裹耳支架，需用耳后乳突筋膜瓣包裹支架背侧，筋膜瓣远端需包裹并缝合于软骨支架耳轮缘，防止术后耳轮缘皮瓣因支架的支撑缺血坏死，筋膜瓣远端不能超过耳轮缘而堆积在支架前面，特别在耳后皮瓣较薄的病例，否则筋膜瓣填塞于支架的间隙内，不利于术后塑型。

　　3.6 耳支架的雕刻、组装 全耳再造术的关键技术是耳软骨支架的雕刻、耳支架的覆盖及塑形。三维耳软骨支架的雕刻制作需要整形外科技术、设计艺术、雕刻技术的完美结合，医生要有丰富的三维空间想象力，对整形外科医生提出了非常高的要求。有关资料显示：48.1%的再造耳与健耳的生长速度相同[9]，因此耳软骨支架不宜雕刻过大，与健耳尺寸接近即可[10]。金玉竹等[11]报道耳支架的各组件雕刻完成后，耳支架的组装、固定，多用细钢丝，Osorno[12]报道使用可吸收线固定耳支架效果良好。本研究使用4-0爱惜康可吸收线固定耳支架，该缝线自带锐利缝针，缝合方便，支架固定牢固。耳软骨支架固定在颅侧壁时需注意支架长轴向后倾斜约15°，与鼻背平行[13]，并形成30°左右的颅耳角。

　　3.7 术后包扎、塑形注意事项 耳再造术后皮瓣与耳支架的紧密接合对于减少死腔、防止血肿形成、获得理想再造耳轮廓至关重要，负压引流在皮瓣和耳支架的接合中起着关键作用[14]，可显著降低术后感染和皮肤坏死发生率。本组应用病房的中心负压(约-0.005Mpa)，压力不可过大，否则易引起耳轮缘皮瓣坏死，在耳轮缘敷料预留便于观察的孔隙，术后勤观察皮瓣的色泽、血运情况，引流管的拔除可延迟到术后第5天。

　　3.8 常见并发症及其处理 扩张器的应用存在扩张器外露、感染、破裂、穿孔和血肿形成、切口裂开等并发症[15]。耳后扩张皮瓣在应用前要经历扩张器置入、反复注水、维持扩张状态等过程，两期手术间隔2～7个月，每一过程都有发生感染的可能，尤其扩张近完成时发生的感染，如处理不当，会造成扩张皮瓣坏死、瘢痕形成，影响再造效果甚至使再造无法进行，前功尽弃。本组Ⅰ期手术时用注射器将扩张器抽吸后折叠平整置入皮下腔隙中，避免扩张后扩张囊不规则成角挤压致皮瓣局部压力过高、坏死、破溃，切口分层缝合，避免张力。血肿形成后要及时清除。发生感染者，可按Ⅱ期切口切开皮瓣，取出扩张器，切口后方头皮游离、折叠，再与扩张皮瓣切口缘间断缝合,头皮折叠宽度以使扩张皮瓣充分舒平并稍有张力为佳。感染控制后约3个月,直接应用扩张皮瓣再行Ⅱ期耳再造术[16],或可取出扩张器，待感染控制后约3个月再次埋置扩张器。气胸和胸壁畸形也是常见术后并发症。本组采纳并改良了Kawanabe等[8]报道的取肋软骨的方法，取平行于肋弓的斜切口，完整保留软骨膜，切断肋软骨时注意刀刃方向向上，防止向下损伤壁层胸膜，同时在软骨下方垫一宽的骨膜剥离器，术中肋软骨回植，完成耳再造术的13例患者均未发生气胸和术后胸壁畸形。

　　综上所述，全耳再造术为分期手术，耗时长，有一定的并发症发生率，手术过程复杂精细，涉及多项基本的整形外科技术。要求整形外科医生具备高度的责任心、深厚的理论功底、扎实的基本功和及时判断、处理常见并发症的能力。自体肋软骨移植结合耳后皮肤软组织扩张术行耳再造能获得理想的术后效果，是目前国内外耳再造的首选术式。

　　【参考文献】

　　[1] 杜佳梅，庄洪兴，蒋海越，等.先天性小耳畸形患者及其家属心理状况调查研究[J].中华整形外科杂志，2005，21(3)：218-221.

　　[2] Tollefson T.Advances in the treatment of microtia[J].Curr Opini Otolaryngol Head Neck Surg，2006，14(6)：412-422.

　　[3] 晋培红，许 枫，张 群.126例全耳再造术取自体肋软骨的体会[J].组织工程与重建外科杂志，2007，3(1):40-43.

　　[4] Nagata S.A new method of total reconstruction of the auricle for microtia[J].Plast Reconstr Surg，1993，92(2):187-201.

　　[5] 庄洪兴，蒋海越，潘 博,等.先天性小耳畸形的皮肤软组织扩张器法外耳再造术[J].中华整形外科杂志，2006，22(4):286-289.

　　[6] Brent B.The team approach to treating the microtia atresia patient[J].Otolaryngol Clin North Am，2000，33(6):1353-1365.

　　[7] Beahm E，Walton R.Auricular reconstruction for microtia：part I. Anatomy，embryology，and clinical evaluation[J].Plast Reconstr Surg，2002，109(7):2473-2482.

　　[8] Kawanabe Y，Nagata S.A new method of costal cartilage harvest for total auricular reconstruction：Part I.Avoidance and prevention of intraoperative and postoperative complications and problems[J].Plast Reconstr Surg，2006，117(6): 2011-2018.

　　[9] Brent B.Auricular repair with autogenous rib cartilage grafts：Two decades of experience with 600 cases[J].Plast.Reconstr. Surg.1992，90(3):355-374.

　　[10] Frank J，Green S.Framework Growth after Reconstruction for Microtia: Is It Real and What Are the Implications?[J].Plast.Reconstr. Surg，2001，108(6):1479-1484.

　　[11] 全玉竹.庄洪兴.赵延勇.等.乳突筋膜皮瓣在临床外耳再造术中的应用[J].中国美容医学，2006，15(8):923-924.

　　[12] Osorno G.A 20-Year Experience with the Brent Technique of Auricular Reconstruction： Pearls and Pitfalls[J].Plast. Reconstr. Surg，2007，119(5)，1447-1463.

　　[13] Park C.Subfascial expansion and expanded two-flap method for microtia reconstruction[J].Plast Reconstr Surg，2000，106(7):1473-1487.

　　[14] Cho B，Lee S.Surgical results of two-stage reconstruction of the auricle in congenital microtia using an autogenous costal cartilage