TVT手术治疗压力性尿失禁25例临床分析

　　作者：木拉提·热夏提 威力江·赛买提， 黄 谋 作者单位：新疆医科大学第一附属医院泌尿外科, 新疆 乌鲁木齐

　　【摘要】 目的: 探讨应用经阴道无张力尿道悬吊带( Tension-free vaginal tape, TVT) 治疗女性压力性尿失禁的临床效果和常见并发症。方法: 选择25例女性压力性尿失禁患者，利用弧形Trocar 穿刺针将TVT 从阴道前壁切口放置于尿道中段下方,术后24 h拔除导尿管自行排尿。结果: 全部患者随访6～24个月, 平均14.6个月。22例治愈, 2例有效, 1例尿失禁复发。术后4例出现手术并发症,发生率为16%,其中手术中发生膀胱穿刺损伤3例,经膀胱尿道镜检查及时发现,退针重新穿刺，术后延长导尿管留置时间5～7 d后膀胱穿刺损伤部位自愈。耻骨后血肿1例,经保守治疗后康复。结论: TVT 治疗女性压力性尿失禁的疗效满意,手术简单,安全可靠,无严重并发症。

　　【关键词】 压力性尿失禁; TVT悬吊术;膀胱穿刺损伤

　　(Department of Urology, First Affiliated Hospital, Xinjiang Medical University,

　　Urimqi 830011, China)Abstract: Objective: To assess the effects after the tension-free vaginal tape ( TVT) procedure in women with stress urinary incontience. Methods: Twenty five patients with stress urinary incontinence underwent the TVT procedure. Results: The patients have been followed up for 6～24 months. All but one are effective. Conclusion: Our results demonstrate that the TVT procedure is a safe and effective method for the treatment of stress incontinence in the female patient .

　　Key words: urinary incontinence; TVT (tension-free vaginal tape); bladder injury 女性压力性尿失禁(SUI)是泌尿外科的常见疾病，5%～25%发生于中老年妇女[1]，在欧美国家,发病率为17%～58%[2-3]。国内SUI发病率约为18.5%～57.5%[4-5]。90%的压力性尿失禁是解剖型压力性尿失禁,即尿道的高运动性引发的腹压增加时的不自主溢尿。随着对女性压力性尿失禁的病理生理改变和发病机制的进一步认识,人们不断地对女性压力性尿失禁的手术治疗方法进行改进。根据Ulmsten等[6]和Petros等[7]提出的尿道关闭机制学说创立的经阴道无张力尿道悬吊带(Tension-free vaginal tape, TVT)技术是近几年来临床上应用较为广泛的一种安全、有效的治疗女性压力性尿失禁的新方法。为进一步了解应用TVT治疗女性压力性尿失禁临床效果和并发症，本研究对2004～2007年我科收住的25例患者的治疗结果进行回顾性分析，现报道如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料 25例患者均为经产妇,年龄51～63 岁,平均52 岁。手术前膀胱测压除外神经源性膀胱,无残余尿。诱发试验阳性。术前常规检查排除泌尿系感染和阴道感染。所有患者未接受其他针对女性压力性尿失禁的手术治疗。

　　1.2 材料 TVT 由强生公司生产,固定有悬吊带的弧形Trocar 穿刺针，带有金属探针的F18气囊导尿管，70°膀胱镜。

　　1.3 手术方法 硬膜外麻醉。患者取截石位,常规消毒下腹部和会阴,碘伏冲洗阴道。用拉钩暴露阴道,于阴道前壁正中、距尿道外口1 cm 处作一1～1.5 cm 的纵形切口,用剪刀在切口两侧的阴道粘膜下稍作游离,以利于插入Trocar 穿刺针以及包埋TVT。在耻骨联合上缘、正中线的两侧作2个相距5～6 cm 的纵形切口,长约1～1.5 cm。排空膀胱后放入带有金属探针的导尿管。穿刺右侧时将导尿管的尾部尽量偏向右侧。将膀胱颈和尿道推向对侧,避免损伤膀胱和尿道。穿刺针沿着耻骨后面上行,穿过尿生殖膈,并从同侧耻骨上皮肤切口引出。拔出导尿管,膀胱镜观察膀胱腔,了解有无膀胱尿道损伤。同样的方法将TVT 引向耻骨上另一切口。再次作膀胱镜检后向膀胱内注入生理盐水300 ml,要求患者用力咳嗽,见尿道内有液体漏出后逐渐收紧TVT 的两端,直至患者用力咳嗽时尿道口无液体漏出。剪除TVT 于皮肤外的部分,拆去其表面的塑料外套,将其两端置于皮下，缝合皮肤切口。用可吸收线关闭阴道前壁切口，放置F16 导尿管,阴道碘伏纱布填塞。手术24 h后拔除导尿管和阴道内的纱布,如无排尿困难,即可出院。

　　1.4 疗效判断标准 24 h尿垫试验小于10 g/24 h者为治愈, 10～15 g/24 h者为有效,大于15 g/24 h者为失败。

　　2 结果

　　术后随访6～24个月,平均14.6个月。22例(88%)治愈, 2例(8%)有效, 1例(4%)尿失禁复发。术后4例出现手术并发症,发生率为16%,其中手术中发生膀胱穿刺损伤3例,经膀胱尿道镜检查及时发现,退针重新穿刺，术后延长导尿管留置时间5～7 d后膀胱穿刺损伤部位自愈。耻骨后血肿1例,经保守治疗后康复。

　　3 讨论

　　国际控尿学会( International Continence Society, ICS)对SUI的定义为:在腹压增加且无逼尿肌收缩时,出现客观上能被证实的、不自主的尿液流出,并构成社会和卫生问题。基于对不同的发病机制的理解,传统的手术主要是尿道折叠术和膀胱颈、尿道悬吊术。Klutke等[8]观察了20例尿失禁患者手术前、后膀胱尿道角的变化,发现膀胱尿道角的改变与SUI的纠正并没有必然的联系。TVT悬吊术机制是通过加强耻骨尿道韧带等支持结构,重建“吊床”,且并发症较少,手术创伤小,住院时间短,被认为是女性SUI的一种理想的治疗手段,有逐渐替代传统手术的趋势[9]。本研究表明，经手术治疗治愈率88%，有效率为8%，失败仅占4%，术后并发症发生率为16%。

　　3.1 手术并发症 (1) 膀胱损伤:TVT治疗女性压力性尿失禁最常见的并发症是膀胱损伤。Jeffry等[10] 用TVT 治疗女性压力性尿失禁112例,发生膀胱损伤13 例(11. 6 %),术后早期并发症发生率也较高。因此要求每一侧穿刺后,要进行膀胱镜检查。(2) 出血:在利用Trocar 穿刺针将TVT 引向耻骨上切口的过程中,偶尔会损伤耻骨后的血管,引起出血,形成耻骨后血肿。但这种出血往往是自限性的,可以自行吸收,不会引起严重后果,故不需要特殊处理。(3) 急性尿潴留:部分患者在术后24 h拔除导尿管后,排尿困难,甚至出现急性尿潴留。其与TVT 张力过高以及局部组织损伤后水肿渗血有关。为了减少急性尿潴留的发生,应该在患者增加腹压时仔细调整TVT 的位置, TVT 可以较松弛地放置在尿道的中段。另外还需在操作过程中尽量做到操作仔细,减少组织损伤。如果保留导尿后仍然尿潴留,可以在局部麻醉下剪断TVT 带后即可以正常排尿 [11]。

　　3.2 手术注意事项 (1) 术者应熟悉膀胱颈悬吊术,吊带须无张力地放置于尿道中段下方。(2) 术中应小心避开血管、神经、膀胱,术后可能出现耻骨后出血,应仔细观察及时处理,出现腹泻、出血等应立即复诊。(3) 尿路感染者应在治疗痊愈后手术;抗凝血治疗者应在停止抗凝治疗至少1 周后进行。(4) 术毕应行膀胱镜检查,确定无膀胱、尿道损伤。(5)术后禁忌重体力劳动3～4 周,禁性生活1个月,2 周后可恢复正常活动。(6) 膀胱尿道损伤的预防:术中应注意穿刺针进入时应紧贴耻骨后间隙;对合并阴道脱垂者,应注意尿道周围有无粘连;插入导尿管的拔棍应达到膀胱底部,以保证尿道膀胱能充分移动到一侧;术毕应常规行膀胱镜检查。

　　综上所述，TVT悬吊术是一种治疗女性压力性尿失禁安全、有效和微创的治疗手段,并发症少见,若能及时发现和正确处理,仍能取得较好疗效。

　　【参考文献】

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　　[7] Petros P, Ulmsten U. An integral theory of female urinary incontinence.Experimental and clinical considerations[J]. Acta Obstet Gynecol Scand,1990, 69:153.

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　　[9] Nilsson CG, Kuuva N, Falconer C, et al. Long - term results of tension - free p rocedure for surgical treatment of female stress urinary incontinence[J]. Int Urogynecol, 2001, (Suppl 2):S5-S8.

　　[10] Jeffry L, Deval B, Birsan A, et al. Objective and subjective cure rates after tension - free vaginal trap for treatment of urinary incontience[J] . Urology,2001,58(5):702-706.

　　[11] 苟 欣. 无张力尿道悬带:一种治疗女性压力尿失禁的新技术[J]. 国外医学泌尿系统分册，2003,23(2):184-186.