三维适形放射治疗中晚期食管癌43例临床分析

　　【摘要】 目的：分析三维适形放射治疗食管癌的疗效和放射治疗反应。方法：选择96例初治食管癌患者，分为三维适形放疗(3DCRT)组43例和常规放疗(CF)组53例。CF组2.0 Gy/次, 5次/周, 总剂量50～68 Gy;3DCRT组先常规放疗20 Cy，方法同CF组，然后改用三维适形放疗，2.0 Gy/次, 5次/周,总剂量 50～70 Gy。结果：3DCRT组和CF组的总有效率(CR+PR)分别为93.0%、86.8%，差异有统计学意义(χ2=7.569，P<0.05)。3DCRT组和CF组的1、 2、 3年生存率分别为72.1%、48.8%、32.6%和56.6%、32.1%、20.8%，差异无统计学意义(χ2=3.409，P>0.05 )。3DCRT组1、 2、 3年局控率分别为72.1%、60.5%、53.5%, CF组的分别为62.3%、41.5%、34%,差异有统计学意义(χ2=4.693，P<0.05)。2组患者的放射性食管炎发生率比较差异无统计学意义(χ2=2.859， P>0.05)，白细胞减少发生率比较差异无统计学意义(χ2=2.199, P>0.05)。结论： 3DCRT能提高食管癌的近期疗效和局控率，未提高中期生存率，放疗毒副反应可耐受，远期生存率有待进一步观察

　　【关键词】 食管肿瘤;放射疗法; 三维适形放疗;常规放疗

　　Clinical observation of three dimensional conformal radiation therapy

　　for patients with Ⅱ, Ⅲ stage esophageal carcinoma

　　Ayiguli·Hare, 　ZHANG Jin-rong, Palida·Apizi, et al

　　(Department of Radiation Oncology, Affiliated Tumer Hospital, Xinjiang Medical University,

　　Urumqi 830011, China)

　　Abstract: Objective: To evaluate the results and side effects of esophageal carcinoma treated with three dimensional conformal radiation therapy. Methods: Ninety six patients were enrolled in the study, 53 patients in conventional radiotherepy (CF) group and 43 patients in 3DCRT group. The patients in CF group received conventional radiotherepy 2.0 Gy/f, 5 fractions a week to a total dose of 50～68 Gy; The patients in 3DCRT group were first treated by the same fractionation in CF group to the dose of 20 Gy, and then treated by 3DCRT in 2.0 Gy/f, 5 fractions a week to a total dose of 50～70 Gy. Results: The overall immediate response rate (CR+PR) were 93.0% and 86.8% in 3DCRT group and in CF group respectively (χ2=7.569，P<0.05). The 1, 2, 3 year survival rates were 56.6%, 32.1%, 20.8%in CF group and 72.1%, 48.8%, 32.6% in 3DCRT group (χ2=3.409，P>0.05). The 1, 2 and 3 year local control rate in CF group were 62.3%, 41.5% and 34%, while in group 3DCRT, it were 72.1%, 60.5% and 53.5% respectively (χ2=4.693，P<0.05). Between the two groups, there was no significant difference in radiation esophagitis, and there was no significant difference in WBC toxicity. Conclusions: The results from this study show that 3DCRT is feasible in the treatment of esophageal carcinoma with better recent tumor response and local control rate，not increase survival rate and normal tissue complication. However, the effects for a long term survival need futher study.

　　Key words: esophageal cancer/radiotherapy; three-dimensional conformal radiation therapy; conventional radiotherapy

　　食管癌是我国最常见的恶性肿瘤, 由于食管癌病人就诊时多已晚期, 多数病人失去手术机会而选择放射治疗,但常规放疗效果不佳, 5年生存率为10%左右[1]。放疗失败的原因主要为局部复发,其次为远处转移[2] 。局部复发的主要原因常是肿瘤靶区遗漏和剂量不足。常规放射治疗定位常不能正确判断肿瘤病灶侵犯范围及淋巴结转移情况，定位均采用钡餐透视下肿瘤上下各3～4 cm，放射野宽6～7 cm，有可能导致部分靶区遗漏[3]。因此，提高局部控制率成为食管癌放射治疗的主要研究方向。为进一步探讨三维适形放射治疗食管癌的疗效，本研究对2003年9月～2006年6月96例食管癌采用三维适形放射治疗(3DCRT)和常规放射治疗(CF)的疗效进行回顾性分析，现报道如下。

　　1 材料与方法

　　1.1 一般资料 入组条件:经病理证实为食管癌，不能或拒绝手术治疗;年龄≤80 岁,卡氏评分≥70分;能进半流质/全流质饮食;无穿孔前征象(龛影、穿透性溃疡、扭曲成角);临床检查无广泛远处转移;肝、肾功能及白细胞计数均在正常范围。96 例食管癌患者，年龄41～80 岁, 中位年龄65 岁，其中10例有食管癌家族史;男性71 例, 女性25例, 男女比例2.8∶1;Ⅱ期36例，Ⅲ期60例;胸上段27 例, 胸中段51例，胸下段18例;鳞癌92例,腺癌1例,未分化癌3例，其中13例伴有锁骨上淋巴结转移。3DCRT组43例， CF组53例，2组患者年龄、性别、临床分期及病变部位具有可比性(表1)。表1 两组食管癌患者的一般临床资料分布与比较

　　1.2 治疗方法 CF组在X线模拟机下定位设野，采用6MV X线,胸中段和胸下段采用三野等中心常规分割照射，前野宽6～7 cm，后二斜野宽5～6 cm，胸上段采用两前斜野等中心照射，二前野宽4.5～5.0 cm,上下界超过病变两端3 cm。采用Varian2300CD或23EX加速器照射，2 Gy/次,5次/周,总剂量50～68 Gy/25～34次。3DCRT组：前程照射方法同CF组,DT20 Gy,10分次 ,2周完成;后程使用热塑网状体模固定体位，CT增强扫描，以5 mm层厚连续扫描，通过Varian网络系统传输至Somovision计算机平台上勾画靶区，然后使用Varian Eclipse 三维治疗计划系统(3DTPS)设计个体化治疗方案,使 90%的等剂量面包含全部计划靶体积 ,剂量为 DT50 Gy,25次,5周完成，总剂量为50～70 Gy,7周完成。

　　1.3 三维适形放射治疗计划的设计 根据国际辐射单位和测量委员会(ICRU)50号报告中关于照射靶区的规定,由2名以上医师(至少1名主任医师)共同勾画，确认大体肿瘤体积 (GTV)、临床靶体积(CTV) 、计划靶体积(PTV)、肺和脊髓的体积。在 GTV 的四周外放 1 cm,上下外放3 cm构成 CTV,CTV外放0.5～1.0 cm为 PTV。脊髓受量控制在45 Gy以内,总肺受照20 Gy的体积尽可能控制在20%左右。

　　1.4 观察指标 (1)近期疗效评价标准[4]：完全缓解(CR)：肿瘤完全消退,食管片边缘光滑，钡剂通过顺利，但食管可稍显强直，管腔无狭窄或稍显狭窄，黏膜基本恢复正常或增粗。部分缓解(PR)：病变大部分消失，无明显的扭曲或成交，无向腔外溃疡，钡剂通过尚顺利，但边缘欠光滑，有小的充盈/或小龛影，或边缘虽光滑，但管腔有明显狭窄。无缓解(NR)：病变有残留或看不出病变有明显好转，仍有明显的充盈缺损及龛影或狭窄严重;(2)毒副反应：参照RTOG、EORTC 放射毒性标准[5]评估两组放射性食管炎、白细胞减少。(3) 局部控制率。(4)生存率。

　　1.5 统计学处理 采用 SPSS 13.0软件包进行统计学分析，生存率和局控率采用Kaplan Meier 法计算，组间比较用χ2检验，检验水准α=0.05。

　　2 结果

　　2.1 随访结果 随访至 2007 年 11 月1日,中位随访16个月(4～46个月)，失访4例, 其中3DCRT组1例,CF组3例，随访率为95.8%。

　　2.2 近期疗效 3DCRT组和CF组总有效率(CR+PR)分别为93.0%、86.8%，2组差异具有统计学意义(χ2=7.569，P<0.05)(表2)。表2 2组病例近期疗效比较 注：与CF组比较， 3DCRT组 P<0.05

　　2.3 放射治疗反应 2组放射性食管炎、白细胞减少差异无统计学意义(P均>0.05)(表3)。表3 2组病例放射治疗反应比较

　　2.4 局部控制率 3DCRT组1、2、3年局控率分别为72.1%、60.5%、53.5%,CF组分别为62.3%、41.5%、34%,2组比较差异有统计学意义(χ2=4.693，P=0.030)(图1)。

　　图1 CF组和3DCRT组局部控制率曲线比较2.5 生存率 3DCRT组的1、2、3年生存率分别为72.1%、48.8%、32.6%,CF组1、2、3年生存率分别为56.6%、32.1%、20.8%, 2组差异无统计学意义(χ2=3.409，P=0.065)(图2)。

　　图1 CF组和3DCRT组生存率曲线比较2.6 死亡原因 2组共死亡60例，CF组死亡38例，3DCRT组死亡22例。肿瘤复发和未控仍然是主要死亡原因,2组死亡原因比较差异无统计学意义(χ2=7.177， P>0.05)(表4)。 表4 2组死亡原因比较

　　3 讨论

　　近年来开展的放疗新技术——三维适形放射治疗通过共面/非共面不同的入射方向，集中照射到肿瘤组织，使靶区在受到精确、均匀的高剂量照射的同时，最大限度地减少了周围正常组织的受照剂量，从而相对增加肿瘤剂量，为提高肿瘤的局部控制率创造了条件。王澜等[6]报道食管癌常规模拟放射治疗技术不能保证肿瘤靶体积足够的剂量分布,而三维治疗计划能使肿瘤靶体积和正常组织达到较为理想剂量分布。张宜勤等[7]报道3DCRT组和CF组的1、3 年局部控制率分别为80.2%、61.6%和60.5%、31.7%, 1、3年生存率分别为72.4%、51.5%和53.4%、27.8%,差异无显著性意义。王承伟等[8]的研究结果显示3DCRT能明显改善食管癌的局部控制率和生存率,近期放射反应及远期放射损伤均可耐受。赵涤非[9]报道三维适形放疗近期有效率86.7%,常规放疗为95.0%,2组无显著差异(P>0.05)。急性放射性食管炎三维适形放疗组发生率53.3%,小于常规放疗组65%。有研究显示放射治疗后近期疗效可以对预后进行预测,CR患者预后要好于PR患者,CR患者5年生存率高于 PR和NR患者[10-11],因此一定程度上近期疗效可以预测远期生存。本研究结果显示，3DCRT组CR39.5%,PR 53.5%, 总有效率为93.0%， CF组CR15.1%,PR71.7%,总有效率(CR+CR)为86.8%，2组比较差异有统计学意义(χ2=6.605，P<0.05)。3DCRT组1、2、3年局部控制率分别为72.1%、60.5%、53.5%, CF组分别为62.3%、41.5%、34%,2组差异有统计学意义(χ2=4.693，P<0.05)，3DCRT组的局部控制率高于CF组，与文献的报道结果相符合。3DCRT组和CF组的1、2、3年生存率分别为72.1%、48.8%、32.6%和56.6%、32.1%、20.8%，2组差异无统计学意义(χ2=3.409，P>0.05 )。从多数研究中发现三维适形放疗可以提高食管癌的生存率，本研究中虽然2组的病例资料可比性较高，由于病例较少，生存分析的疗效观测指标在CF组和3DCRT组之间并未显示出统计学意义，3DCRT组没有反映出存活的优势，但从2组患者生存率和生存率曲线上来看，3DCRT有提高生存率的趋势。

　　从死亡原因分析结果看，3DCRT组与CF组均以原发灶复发和未控为主要原因，其次是远处转移。

　　本研究结果显示2组放射性食管炎和白细胞减少多为1～2级，未出现4级放射性食管炎，3级放射性食管炎出现例数很少，CF组有1例，3DCRT组有3例。3DCRT组有1例出现4级白细胞减少，CF组无4级白细胞减少，2组比较差异无统计学意义(P均>0.05),与文献报道结果一致。

　　综上所述，三维适形放射治疗可以提高食管癌放射治疗的近期疗效和局部控制率，未增加放射治疗副作用，未提高中期生存率，而其对远期生存率的影响将有待更长时间的随访结果加以明确。

　　【参考文献】

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