SPECT/CT对脊柱浓聚灶骨转移瘤的诊断价值

　　【摘要】 目的: 评价单光子发射型计算机断层扫描仪(SPECT/CT)显像在脊柱浓聚灶骨转移瘤的诊断价值。方法: 选取100例99mTc-MDP骨显像可疑脊柱浓聚灶病人，进行SPECT/CT同机融合，与病理(含术中病理)对照25例，随访1年对照19例，CT与MRI共同对照56例。结果: SPECT/CT显像对可疑脊柱浓聚灶诊断骨转移性肿瘤的敏感度为83.87%，特异度为88.41%，准确度为87.00%，阳性预测值为76.47%，阴性预测值为92.42%，阳性似然比为7.23，阴性似然比为0.18。 结论： SPECT/CT全身骨现象可提高对可疑脊柱浓聚灶骨转移瘤诊断的准确性和特异性，是诊断脊柱转移瘤行之有效的检查方法。

　　【关键词】 转移性骨肿瘤; 99mTc-MDP; SPECT/CT; 融合图象; 脊柱

　　Evaluate the diagnostic value of SPECT/CT 99mTc-MDP

　　imaging in osseous lesions of spine

　　LI Xiao-hong, QIN Yong-de, WANG Sai-gang, et al

　　(Department of Nuclear Medicine, First Affiliated Hospital, Xinjiang Medical Universty,

　　Urmqi 830011, China)

　　Abstract: Objective: To evaluate the diagnostic value of SPECT/CT 99mTc-MDP imaging in osseous lesions of spine. Methods: We choose 100 patients with osseous lesions on dorsal spine accepting SPECT/CT 99mTc-MDP imaging. 25 patients and 19 patients and 56 patients with lesions on dorsal spine were confirmed by histopathology in 25 cases, clinical 1 year follow-up in 19 cases and with CT and MRI results in 56 cases, respectively. Results: Sensitivity of diagnosis of the metastatic bone tumor with SPECT/CT 99mTc-MDP imaging in osseous lesions of dorsal spine was 83.87%, specificity 88.41%, coincidence 87.00%, positive predictive value 76.47%, negative predictive value 92.42%, positive likelihood ratio 7.23, and negative likelihood ratio 0.18. Conclusions: Applied the spiral CT of SPECT/CT can give many detail information to diagnose osseous lesions of spine. While the result of bone scan and CT were discordant, the fusion information of SPECT/CT can give the accurate diagnosis and differentiate malignancy from benignancy in osseous lesions of spine.

　　Key words: bone metastasis; 99mTc-MDP; SPECT/CT;hybrid imaging; spinal column

　　99mTc-亚甲基二磷酸盐(99mTc-MDP)全身骨显像对转移性骨肿瘤的诊断有很高的灵敏性，可较X线片或CT 提早3个月至1年半发现病灶，在临床上已经得到了广泛的应用。但在临床应用过程中, 99mTc-MDP全身骨显像对脊柱放射性浓聚灶尤其是单发灶的性质判定成为困扰其临床应用的关键。近年来，单光子发射型计算机断层扫描仪(SPECT/CT)和正电子发射型计算机断层扫描仪(PET/CT)的临床应用提高了骨骼病变，特别是脊柱骨病变的诊断准确性[1-3]。有专家提出，以往所用的SPECT/CT由于其CT配置低并非诊断级螺旋CT，仅有定位而非诊断的价值[4-5]。为了评价拥有诊断级6排螺旋CT的SPECT/CT在99mTc-MDP骨显像脊柱浓聚灶中的诊断价值，本研究对2006年5月～2008年5月的100例99mTc-MDP骨显像椎体浓聚性分布的患者进行SPECT/CT同机融合，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 研究对象 100例99mTc-MDP骨显像椎体浓聚性分布的患者，男性56例，女性44例，年龄22～83岁，平均(61.53±14.76)岁。其中73例病理确诊原发灶为恶性肿瘤(肺癌24例,乳腺癌13例,前列腺癌21例)，结核14例，不明原因骨痛13例。99mTc-MDP骨显像椎体浓聚性分布的100例患者，其中病理(含术中病理)对照25例，随访1年对照19例，CT 与MRI共同对照56例。

　　1.2 显像剂 99mTc-MDP的MDP为北京欣科思达医药科技有限公司提供成品试剂盒，99mMo-99mTc发生器由原子高科股份有限公司提供, 严格按操作规程自行标记, 99mTc -MDP放化纯>95% 。

　　1.3 显像仪器与显像方法 静脉注射99mTc-MDP 740 MBq (20 mCi)后3 h行99mTc-MDP全身骨显像;于99mTc-MDP全身骨显像结束后立即在可疑病变处行局部同机SPECT/CT融合显像。所用仪器为Philips公司Precedence型SPECT/CT，配置低能高分辨平行孔准直器，CT为诊断级6排螺旋CT。SPECT/CT融合显像模式：先行定位X线平扫，之后行诊断级6排螺旋CT扫描，层厚3 mm，CT准直器6.0×1.5，矩阵512×512，电压120 kV, 能量300 mAs，扫描速度0.75 s/圈;完成诊断级6排螺旋CT扫描后,探头自动复位,随后行SPECT 采集,矩阵128×128,放大倍数1.28,采集360°,双探头各旋转180°,步进6°,每帧30 s。

　　1.4 图像同机融合 利用Astonish bone 处理软件及Philips 公司专用Syntegra同机融合软件自动实现SPECT和CT图像的同机融合。CT和SPECT图像融合,两者矩阵、像素和有效帧数完全相同。由2名以上核医学科医生和1名CT室医生共同阅片。

　　1.5 骨转移性病变诊断及鉴别诊断依据[1,6] SPECT局部骨断层图像发现放射性药物浓聚于CT发现的椎体骨质破坏的溶骨区或椎体局部团块状密度增高的成骨区，视为骨转移性病变;SPECT局部骨断层图像发现放射性药物浓聚区局限于椎体或侵及椎弓根和/或出现溶骨性改变和/或出现成骨性改变，视为骨转移性病变;CT显示无骨质病变，而SPECT断层骨显像放射性药物浓聚区局限于椎体或侵及椎弓根，视为骨转移性病变;SPECT局部骨断层图像发现放射性药物浓聚位于椎小关节和/或骨质增生、骨赘形成，视为退行性病变;CT显示骨质病变，而SPECT断层骨显像未见相应部位的放射性药物异常浓聚, 视为良性病变。

　　1.6 统计学处理 采用PEMS 3.1软件包进行四格表的诊断性试验分析,检验水准α=0.05。

　　2 结果

　　2.1 SPECT/CT显像对可疑脊柱浓聚灶骨转移的诊断效果 SPECT/CT同机融合骨显像对脊柱浓聚灶骨转移瘤诊断的敏感度为83.87%，特异度为88.41%，准确度为87.00%，阳性预测值为76.47%，阴性预测值为92.42%，阳性似然比为7.23，阴性似然比为0.18(表1)。表1 SPECT/CT 99mTc-MDP骨显像诊断脊柱浓聚病灶骨转移的效能分析

　　2.2 典型病例

　　例1 患者，男性，38岁，以“诊断左肺癌近2个月，颅内转移癌术后1个月”为主诉入院。SPECT/CT显示:全身骨显像T5呈团块状放射性浓聚性改变(图1a);同机CT示：T5椎体骨质破坏，病灶累积椎体右缘及椎弓根、椎弓板、棘突为主(图1b);SPECT断层示：T5放射性浓聚分布(图1c)。同机融合示：T5椎体骨质破坏区放射性浓聚分布，提示恶性改变(图1d)。后经病理证实。

　　例2 患者，男性, 69岁, 以“以右侧下肢及躯干疼痛1个月余”为主诉入院。SPECT/CT显示：全身骨显像L4放射性浓聚性改变(图2a);同机CT示：L4椎体椎小关节骨质增生(图2b);SPECT断层示：L4右侧放射性浓聚(图2c );同机融合示：L4椎体右侧椎小关节放射性浓聚分布，提示良性改变(图2d)。后经CT、MRI证实。

　　3 讨论

　　目前对于脊柱浓聚灶良恶性的诊断金标准存在2种认识:一是以病理组织学检查为准,通过活检、骨髓穿刺推测每一个病灶，但是骨髓穿刺常常为阴性,敏感性低,而且经组织病理学证实对每一位病人既不现实,也不可能。二是依据循证医学原则,采取临床表现、病史同多种影像诊断相互印证、结合,少数辅以活检或追踪观察 1年作为诊断骨转移瘤的“金标准 ”[7]。本研究采用病理组织学与多种影像诊断相互印证、结合,少数辅以活检或追踪观察 1年作为诊断骨转移瘤的“金标准”。全身骨显像由于其价格便宜、灵敏度高并能显示全身骨骼系统而成为筛选骨转移瘤的首选方法，但其对可疑脊柱浓聚灶尤其是单发灶性质的判定特异性差，如椎体退行性变、各种原因导致的椎体压缩性骨折所致的放射性浓聚与椎体转移性肿瘤的性质难以区别，从而导致较高的假阳性率。Utsunomiya等[1]研究提出SPECT/CT骨断层显像可提高对脊柱骨转移肿瘤诊断的灵敏度和特异性,并为临床规范应用提供了依据。 但真正意义上的诊断级SPECT/CT应用较少[2,8]。 为此,研究的结果针对临床的实际应用和规范具有一定的价值。

　　脊柱转移性骨肿瘤的典型CT表现：(1)溶骨性转移最常见，约占80%，多呈单发或多发的斑点状、大片状低密度溶骨性破坏区，形态不规则，边界清楚、无硬化,很少有骨膜反应。周围有软组织肿块，其间可有残存骨存在。常并发压缩性骨折，但椎间隙多保持完整。常见的原发肿瘤为肺癌、肾癌、胃肠道恶性肿瘤。(2)成骨性转移较少见，可表现为松质骨内斑点状、片状、棉团状或结节状边缘模糊的高密度灶，一般无软组织肿块，少有骨膜反应。常见的原发肿瘤大多是前列腺癌，少数为乳腺癌、鼻咽癌和膀胱癌。(3)混合性转移，则两者兼而有之。在脊柱转移性骨肿瘤的诊断过程中SPECT/CT同机诊断级螺旋CT可以明确显示病变部位有无骨小梁、皮质骨的破坏以及病变程度。 99mTc-亚甲基二磷酸盐(99mTc-MDP)在骨骼中的沉积量主要取决于骨的局部血流状况以及骨骼无机盐代谢和成骨活跃的程度。大量研究结果表明，对肿瘤患者而言，局灶性放射性增高可以是早期骨转移，也可以是良性病变引起，缺乏一定的特异性，从而导致假阳性率较高。SPECT/CT正是结合了CT解剖结构定位细致与99mTc-亚甲基二磷酸盐(99mTc-MDP)的亲肿瘤两种特性，既可提高诊断的特异度，更提高了准确度，弥补了CT在诊断脊柱转移瘤时难与多发性骨髓瘤以及不典型的脊柱结核相鉴别的不足。

　　本研究强调椎体浓聚灶的骨转移的诊断及鉴别诊断主要依据为：SPECT/CT局部骨断层融合图像发现放射性药物浓聚位于椎小关节和/或骨质增生、骨赘形成区，视为退行性病变;脊柱压缩性骨折部位出现线形或长条形的局部放射性药物浓聚性分布，与病理性骨折所致的破坏区的局部放射性药物浓聚性分布能较好的区别;骨结核同机螺旋CT显示的椎旁脓肿、椎间隙变窄、肉芽肿伴钙化、沙粒样死骨以及骨破坏区周围成骨区的放射性药物浓聚，也提供了诊断的准确性。Utsunomiya等[1]研究认为：SPECT与诊断级螺旋CT同机融合在诊断脊柱转移性肿瘤的真阳性95%可信区间为[0.901，0.992]，明显高于ECT、CT 以及SPECT。另外有关研究报道SPECT/CT断层显像既可以提高灵敏度又可以提高特异度[9-10]。本研究结果表明SPECT/CT显像对可疑脊柱浓聚灶诊断骨转移性肿瘤的敏感度为83.87%，特异度为88.41%，准确度为87.00%，阳性预测值为76.47%，阴性预测值为92.42%，阳性似然比为7.23，阴性似然比为0.18，与文献结果都相符合。

　　SPECT/CT骨断层显像中的诊断级螺旋CT主要依据骨破坏特别是骨皮质破坏来显示病变。在诊断脊柱转移瘤的过程中常遇见CT阴性，而SPECT断层骨显像可见有放射性药物浓聚于椎体或侵及椎弓根;或者CT阳性，而SPECT断层骨显像未见有放射性药物浓聚。前者可能是因为脊柱骨转移瘤早期时，肿瘤细胞位于骨髓内而没有骨皮质损害，CT结果为阴性，而SPECT断层骨显像能敏感地反映出来骨代谢的变化,此过程与MRI显像中骨髓脂肪信号与高含水量的转移灶有很强的对比性相似[7,11];后者可能与某些性质的肿瘤如肾癌等转移灶引起骨骼组织血流减少 、周围核素沉聚不足有关;另外病变进展迅速的恶性肿瘤虽然有骨破坏,但骨骼来不及产生反应性新骨,也可能使示踪剂摄取下降呈阴性[7,11]。本组的5例假阴性可能与此有关。CT对肿瘤侵犯骨皮质检查较敏感，其检出率为63%，SPECT/CT所配置的CT仅为6排，所得CT图象的细节和对比度差于专用CT系统，对某些较为复杂的病变诊断比较困难，再加上99mTc-MDP骨肿瘤显像的非特异性，有可能带来假阳性，本组的8例假阳性可能与此有关。

　　总之，SPECT/CT同机图像融合由于诊断级螺旋CT的应用，增加了定位功能，可清晰、细致地显示脊柱椎体的解剖结构，如能显示椎体、椎弓根、椎小关节等及骨质密度的改变;显示溶骨型、成骨型、混合型。再加上亲肿瘤药物99mTc-MDP的合理应用，从而降低了全身骨显像的假阳性率，提高了SPECT/CT在脊柱浓聚灶尤其是单发灶骨转移瘤鉴别诊断的准确度和特异度，从而实现了功能信息和解剖信息的完美结合。虽然存在一定的假阳性率(23.5%)及假阴性率(7.58%)，但是仍不失为一种行之有效的检查方法。

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