超声荡洗对根管清洁效果的扫描电镜观察

　　【摘要】 　　目的：用扫描电镜的方法评价根管超声荡洗的清洁效果。方法：选择单根管前磨牙20颗，随机分为注射器冲洗组和超声荡洗组。机用镍钛器械预备根管后，两组最后选用不同方法冲洗根管。在根管的3个不同部位采用扫描电镜记录牙本质小管开口与玷污层情况。结果：A组牙本质小管开口数多于B组(P<0.05);两组相应部位比较，冠1/3处牙本质小管开口数之间的差异无统计学意义(P>0.05)，A组在根中1/3和根尖1/3的牙本质小管开口数明显多于B组(P<0.05)。结论：用17%EDTA超声根管冲洗效果优于注射器冲洗。

　　【关键词】 牙本质小管 超声荡洗 扫描电镜 玷污层

　　A scanning electron microscopic (SEM) evaluation of efficacy of ultrasonic irragation for root canal

　　GUO Jinjie, WU Peiling, XIE Fenglian

　　(Department of Stomatology， Second Affiliated Hospital，Xinjinag Medical University，Urumqi 830028， China)

　　Abstract: Objective: Using scanning electron microscope(SEM) to investigate efficacy of ultrasonic irrigation. Methods: Twenty single extracted teeth were randomly divided into two groups with ten teeth in each group (ultrasonic irrigation group and syringe irrigation group). The final irrigation choose diffirent way, the scanning electron microscope was used to evaluate for the number of visible open dentinal tubules and smear layers. Result: The number of visible open dentinal tubules in group A are significantly greater than that in group B, In the respective third, cleaning of group A and B in the coronal third is not different. But cleaning of group A is better than group B in middle third and apical third parts. Conclusion: Ultrasonic irrigation is better than syringe irrigation in root canal therapy.

　　Key words: dentinal tubules; ultrasonic irrigation; the sanning electron microscope (SEM); the smear layer

　　根管治疗术是牙髓病和根尖周病最有效的治疗手段[1]，而根管冲洗对根管系统的清理和消毒起着重要作用，是根管预备过程中不可缺少的步骤[2]。在临床上根管冲洗通常采用人工注射器冲洗的方法，这种传统的冲洗方法使冲洗剂的渗透及去除碎屑的作用均得不到充分发挥[3]。国内外的研究表明，根管超声冲洗是提高根管清理效果的较好手段，但仍存在不同的观点。本实验的目的是用扫描电镜的方法评价根管超声冲洗的效果，以期为根管超声冲洗技术的推广应用及提高根管充填的质量提供依据。

　　1材料与方法

　　1.1样本的收集和分组收集2007年12月～2008年8月我院及第一附属医院口腔科因牙周病及正畸拔除的单根管前磨牙20颗，存储于0.9%氯化钠溶液中备用。20颗牙随机分为两组，A组超声荡洗组，B组普通注射器组。

　　1.2根管预备两组牙齿常规开髓、拔髓，以咬合面至距根尖孔1 mm处的距离记为根管工作长度，粘蜡封闭根尖孔。机用镍钛系列(登士柏，美国)参照供应商提供的说明书进行根管预备：ProTaper转速为350 r/min，采用冠下法预备根管。步骤为：用10号和15号K型锉疏通根管，按S1→S2→F1→F2→F3的顺序完成根管预备，每根锉均到达工作长度。两组预备过程中，每使用一个根管锉均用1 ml 17%EDTA(韩国)和3%H2O2(过氧化氢)交替冲洗根管1次。最后冲洗：A组超声治疗仪(法国赛特力)上的超声锉放入根管的中1/3与根尖1/3交界处，超声振动2 min，水速为20 ml/min，功率为中档。超声锉在根管内振动时，尽量不与根管壁接触，振动方向为颊舌向。B组用5 ml注射器向根管内冲洗40 ml 17%EDTA，针头位置在根中1/3与根尖1/3交界处，不紧贴根管壁;两组根管冲洗完毕后用注射器向根管内冲洗2 ml 0.9%氯化钠防止冲洗液的进一步作用，最后把纸尖放入根管口以防外来碎屑掉入根管内。

　　1.3扫描电镜样品制备与评价将已预备好的牙齿于釉牙骨质界做环形沟，在牙唇、舌面各做一条贯穿牙体全长的纵形沟，沟深以接近但未达到根管为度，用凿、锤沿预制的沟一次劈开。将能较好展示根管壁的一块金钢砂车针刻痕标记根冠1/3、根中1/3、根尖1/3的位置。然后用0.1 mol/lPBS(磷酸盐缓冲液)清洗后，用4%戊二醛溶液预固定4～5 h，50%～100%叔丁醇系列梯度脱水后做低真空干燥处理，最后将样品用导电胶粘附在样品台上，真空离子溅射喷镀铂金膜。JSM6390LV(日本)扫描电镜观察，采取单盲法观察，并随机在1500倍视野下拍照。根据玷污层厚度和牙本质小管暴露情况对根管表面的清洁程度进行评分。玷污层分数[4]：1分：无玷污层，牙本质小管开口清晰或仅有少量栓塞;2分：薄层玷污层，绝大部分牙本质小管开口暴露;3分：薄层或均质玷污层，牙本质小管开口开放50%～80%;4分：片状或团块状玷污层，小管开口开放不足50%;5分：厚玷污层，几乎没有开放的牙本质小管。

　　1.4统计学处理应用PEMS软件对数据进行统计分析，对根尖、中、冠三部分玷污层评级后行Wilcoxon秩和检验，检验水准α=0.05。

　　2结果

　　根据玷污层评分标准对牙本质小管开口数目进行评分，然后对数据进行Wilcoxon秩和检验。结果显示，根管冠1/3所有扫描电镜照片可见牙本质小管开口及少量碎屑。在根中1/3和根尖1/3，A组有少量碎屑，玷污层可见大量牙本质小管开口;B组可见大量碎屑和玷污层见少量牙本质小管开口(图1～6,表1)。

　　表1根管壁玷污层评分比较(略)

　　注:A组根中1/3玷污层分级较B组有统计学差异(P<0.05);A组根尖1/3玷污层分级较B组有统计学差异(P<0.05)

　　图1A组根冠1/3处无碎屑和玷污层少许可见见牙本质小管开口(×1 500)(略)

　　图2根中1/3处少量碎屑和玷污层见牙本质小管开口(×1 500)(略)

　　图3根尖1/3处玷污层存在大部分牙本质小管开口(×1 500)(略)

　　图4B组根冠1/3处无碎屑和玷污层可见牙本质小管开口(×1 500)(略)

　　图5根中1/3处少量碎屑和玷污层见牙本质小管开口(×1 500)(略)

　　图6根尖1/3处大量玷污层存在部分牙本质小管开口(×1 500)(略)

　　3讨论

　　根管冲洗是根管治疗中最重要的步骤之一。残存在根管内的碎屑成为刺激原，以及残留的微生物会引起根管的再感染，最终导致根管的失败。EDTA溶液现已是临床上比较受欢迎的根管冲洗液，根管治疗中一般使用浓度为15%～17%、pH5.0～6.0 EDTA溶液。Niu等[5]的研究发现，使用15%EDTA在根管预备完成后做最后的冲洗只需3 ml、l min就可以达到去除玷污层的清洁效果。Calt等[6]用17%EDTA冲洗根管1 min和10 min后发现，冲洗1 min能有效去除玷污层，冲洗10 min会导致小管周和小管间的牙本质过度腐蚀，因此建议冲洗时间不应大于1 min 。3%H2O2与有机物相遇时放出新生氧从而发挥杀菌和除臭作用，氧气小泡还有机械清洗作用。作为根管冲洗剂可使根管中的血块及坏死组织排出，气泡进入组织内可压迫毛细血管有轻微止血作用。近来有学者提出，EDTA 低于根管治疗冲洗常用浓度，可通过螯合 Ca2+及其他二价阳离子(如Mg2+)抑制血管活性肽与巨噬细胞膜的结合，提示 EDTA渗漏到根尖组织可调节尖周组织的炎症反应[7]。本实验使用17%EDTA 和3%H2O2交替冲洗根管，EDTA冲洗根管可去除玷污层中的矿化成分及消毒根管，但对有机碎屑无效。临床上常用的冲洗方法是注射器冲洗，它方法简便，易于掌握。但注射器冲洗中机械冲洗起主要作用，冲洗剂的化学作用有限。根管超声冲洗技术能提高清洁效果，超声波在溶液中能产生空化作用并具有升温机械搅拌和声流的作用。超声波工作头产生的局部循环和涡流可有效地清除根管壁上的玷污层，并能杀灭悬浮液中的微生物。试验中在两组冲洗溶液量相同的情况下，超声冲洗比注射器冲洗清洁效果好。根管预备过程中，机用扩大针或根管锉在切削牙本质时使有机质变形，粘附于根管壁形成一层玷污层(smear layer)，它由牙本质碎屑、残髓、成牙本质细胞突等组成。扫描电镜下为不定形，不规则的颗粒状物质，大约0.5～5 μm厚，并可进入牙本质小管形成堵塞，用一般的冲洗方法不能除去。在根管充填之前，玷污层是否应去除仍然存在争议，一方面玷污层存在有益的一面，它可以降低牙本质的通透性，阻止或减缓细菌渗透入牙本质小管，成为细菌进入的屏障;另一方面在感染根管内，细菌已经侵入到牙本质小管内，尽管根管进行了机械预备但细菌仍可以存活并繁殖，而且玷污层还可以保护牙本质小管内的细菌，阻止根管冲洗剂的抗菌作用以及根管的紧密充填，增加微渗漏的可能。因此多数学者认为，去除玷污层是成功根管治疗过程中不可缺少的一步。通过本实验扫面电镜结果表明，在使用相同剂量的冲洗剂时，两种冲洗技术在去除玷污层的效果之间有差异，超声组优于注射器冲洗组。Cunningham等[3]对根管超声冲洗与传统法清洁根管的能力进行了扫描电镜评估，结果发现超声法预备的标本更清洁，玷污层大大减少，牙本质小管开口数目明显增多，这些结果均与本实验相似。综上所述，根管超声冲洗技术能去除根管壁和侧枝根管口上的玷污层，使侧枝根管口和牙本质小管开放，有利于充填材料进入侧枝根管，促进根管根尖部严密封闭，从而对提高根管治疗术的成功有重要意义。

　　【参考文献】

　　[1]彭彬，雷芳，程勇，等.试尖对根管充填质量的影响——附1500例Digora图像分析[J].口腔医学纵横杂志，2000，16(1)：36.

　　[2]Hulsmann M, Hahn W. Complications during root canal irrigation literature review and case reports[J]. Int Endod J,2000,33:186193.

　　[3]Cunningham WT, Martin H, Forrest WR. Evaluation of root canal debridement by the endosonic ultrasonic synergistic system[J]. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 1982,53:401404.

　　[4]Peters OA, Barbakow F. Effects of irrigation on debris and smear layer on canalwalls prepared by two rotary techniques: a scanning electron microscopic study[J].J Endod, 2000,26(1)：610.

　　[5]Niu T, Yoshioka C, Kobayashi &H Suda. A scanning electron microscopic study of dentinal erosion by final irrigation of EDTA and naocl solutions[J]. Int Endod J, 2002,35(11):934939.

　　[6]Cait S, Serper A. Timedependent effects of EDTA on dentin structures[J]. J Endod, 2002,28(1):1719.

　　[7]Cait S,Serper A.Smear layer removal by EDTA[J]. J Endod ,2000,26 (8):459.