大脑前动脉A1 段的应用解剖研究

　　【摘要】 目的：通过显微解剖研究大脑前动脉A1段的形态、分支及毗邻关系，为临床涉及这一区域的手术提供解剖学参考。方法：经红蓝色乳胶灌注的成人尸体头颅标本10例。双侧翼点开颅，在手术显微镜下逐步分离暴露大脑前动脉A1 段，对其结构、穿支血管、毗邻血管等进行观察、测量。结果：10例(20侧半球) 共发现20支大脑前动脉A1段，双侧ACA-A1段长度和直径比较未见显著性差异。大脑前动脉A1段的形态、毗邻及穿支血管有变异;在A1段起始处3 mm以内的血管下壁均有前穿动脉发出;回返动脉常紧贴A1段的远侧半伴行。结论：大脑前动脉的变异不仅与前交通动脉瘤的发生有关，还为该部位手术提供难度。A1段均发出重要的穿支血管，手术时应仔细加以分辨、保护。熟悉大脑前动脉A1 段的显微解剖关系可指导手术，保护重要的血管和神经，减少术后严重并发症的出现。

　　【关键词】 大脑前动脉A1段;翼点入路;解剖

　　Applied anatomy of A1 segment of anterior cerebral artery

　　XU Hui1，GU Zhikai2，SHI Wei2，et al (1Department of Neurosurgery，Nantong Hospital of traditional Chinese Medicine,Nantong 226001;2Department of Neurosurgery,Affiliated Hospital of Nantong University)

　　[Abstract] Objective:To study the A1 segment of anteriorg cerebral artery (ACA) via pterional approach under the operative microscope, we expect to provide useful anatomic data for the surgical operation in this area. Method: 10 adult cadaveric heads in which the arteries were injected with the colored emulsion were dissected, exposing the A1 segments of anterior cerebral artery via pterional approach under the operative microscope step by step. Making an observation and measuring its structures, perforating branch and adjacent vessel. Result: A1 segment of ACA was found in each cerebral hemisphere. The difference of bilateral A1 segment diameter and length was not significant in the same cadaver heads. Many anatomical variations related to shapes、perforating artery and adjacency were found in A1 segment of ACA. A lot of perforating branches arose from the inferior wall within 3mm distance near the original of all A1 segments Most Heubner’s recurrent arteries coursed companying with the distal A1 segments.Conclusion:The variations of A1 segments of anterior cerebral artery are not only related to the formation of anterior communicating artery aneurysms but also provide the difficulty to clip the aneurysms. A1 segment send out a lot of important perforating branches which should be discerned and protected carefully during operation. Well understanding of the microanatomy of A1 segments can provide guidance to the operation, protect the important vessel and nerves, reduce the serious operative complications.

　　[Key words] A1 segment of anterior cerebral artery; Pterional approach;Anatomy

　　大脑前动脉构成Willis环的前部分, 在大脑的血液循环中具有重要的作用。其A1段又称交通前段或近侧段，在形态、走行及毗邻等方面有很大变异。随着现代神经显微外科的不断进步，要求在保证治疗效果的同时将手术并发症降到最低。大脑前动脉A1段发出的穿支血管分布的区域较重要，手术中易损伤这些血管，常常造成严重的并发症。因此，熟练掌握A1段的显微解剖结构、了解其毗邻关系，对于术中保护重要的血管和神经，减少术后严重并发症的出现有着重要意义。为此，我们模拟临床手术操作过程，利用手术显微镜对10具尸体脑标本进行了显微解剖观察，对A1段的形态、毗邻及穿支血管进行了详细的研究。

　　1 材料与方法

　　1.1 标本制备 10%甲醛溶液固定的成人尸体头颅10具，不分性别。所有标本均无畸形及手术外伤痕迹。解剖暴露双侧颈总动脉、颈静脉及椎动脉，以纯净水及10%氨水分次冲洗双侧颈总动脉、颈静脉及椎动脉通畅且无杂质流出。

　　在60%的天然乳胶中分别加入红蓝色广告画颜料以及少许氨水调匀，以两层纱布过滤后灌注血管。动脉以红色乳胶，静脉以蓝色乳胶。灌注结束后将标本于阴凉通风处搁置2~3天后，再浸泡于66%乙醇内备用。标本由南通大学医学院人体解剖学教研室提供。

　　1.2 主要仪器 JPQ-1型人脑解剖定位器，手术显微镜(MoLLER-WEDEL FS 2001)，CANON A650，CANON A720数码相机，高速磨钻，游标卡尺，显微外科器械等。

　　1.3 显微解剖方法 头颅向开颅对侧旋转20°，头部后仰15°，使颧弓位于最高点，以头架固定。切口起自耳前上方1 cm处，沿发际内弧形向上，长约5 cm左右[1]。翻转头皮及帽状腱膜，顺着肌纤维方向切开颞浅筋膜和颞肌，考虑到尸头标本皮肤肌肉组织较硬，不易牵拉，故在颧弓水平处横行切开颞肌。开骨窗约3 cm×2.5 cm大小。用磨钻磨去蝶骨嵴，尽量向下至颅底。围绕蝶骨嵴向后半弧形切开硬脑膜，向前下翻转，将硬脑膜缝于皮瓣。在手术显微镜下逐步分离外侧裂，用脑压板牵开额颞叶，打开颈动脉池，暴露大脑前动脉(ACA)起始处。逐步暴露大脑前动脉A1段，对其形态走行、穿支血管及毗邻血管等进行观测。

　　1.4 数据采集及统计学方法 通过手术显微镜，观察大脑前动脉(anterior cerebral artery , ACA)的形态，周围血管的毗邻及其穿支动脉的分布，并进行拍照。观察结束后扩大骨窗，利用两脚规、游标卡尺、标尺纸测量双侧大脑前动脉(ACA)Al段的长度、外径、双侧Heubner回返动脉(recurrent artery of heubner, RAH)的起始与走行。其中大脑前动脉A1段外径的测量部位取距颈内动脉起点2 mm处。每处数值均测3次，取平均值。

　　测得数据以x±s表示。采用SPSS13.0软件进行independent-samples t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结 果

　　本组10例标本中共有20支A1段，未见有缺如及发育不良(直径<0.5 mm)。A1段起始处的直径左侧平均为(2.80±0.59) mm，右侧平均为(2.51±0.54) mm，A1段全长为(14.39±2.45) mm，其中左侧A1段平均长度为(14.95±2.63) mm，右侧平均长度为(13.83±2.24) mm，双侧比较差异均无统计学意义(P>0.05)。就每例尸头取A1段外径进行双侧比较，管径相等(测量值之差<0.1 mm)的有1例，左侧管径大于右侧的有6例，右侧大于左侧的3例，其中两侧A1 段发育不均衡(一侧A1 管径/ 另一侧≥2) 者有1 具标本,为左侧大于右侧。

　　20支A1段均走行于视交叉上方，未见有视交叉下方走行。14支A1段自颈内动脉 (internal carotid artery ICA)发出后平直的斜向前内方走行(图1A、B)，6支A1段在走行时呈不同程度的弯曲。其中有2支A1段近侧段在起始处先向后走行再转向内侧(见图1 C、D)。另有一支A1段起始处上方见有静脉通过(图1 E、F)。

　　A1段全长均有穿支，多由后下壁发出。发出的穿支数目左侧平均为(4.8±1.48)支，右侧平均数目为(4.90±1.20)支，左右侧相比较差异无统计学意义(P>0.05)。将A1段平分为近侧半和远侧半，近侧半发出穿支数为(3.55±0.89)支，远侧半发出穿支(1.3±0.86)支，双侧比较差异有统计学意义(P<0.05)。这些穿支血管中有5 支回返动脉发自A1 段。有1支回返动脉与额眶动脉共干起自A1段的远侧半(图1D)。有1支A1段在距起始5.82 mm处发出眼动脉(opathamic artery，OA)(图2)。

　　3 讨 论

　　形态变异是最常见的脑动脉变异，A1的异常与变异主要有双侧不等大(测量值之差<0.1 mm)、发育不均衡(一侧A1 管径/ 另一侧≥2)、发育不良(直径<0.5 mm)及缺如。许多研究认为[2]，A1段的变异常引起Willis环血流动力学的改变，从而与前交通动脉瘤的发生有关。1984年Yasargil发现77.8%的前交通动脉瘤患者双侧Al段不等大。有临床研究[3]也证实一侧A1的变异会增加前交通动脉瘤的发生。

　　A1段大多不是平直的走行，而是有不同程度的弯曲。一种是内侧半向下内、外侧半弯向上外，A1可贴着视交叉在视神经前内方下行，可与前交通动脉(anterior communicating artery，ACoA)发出的下视丘动脉一起将视交叉前间隙完全挡住。另一种则为内侧半向上内、外侧半向外方，这种走行由于距前颅窝底的垂直距离增高常导致ACoA显露困难。本组资料中20支大脑前动脉均走行于视交叉上方。14支A1段自颈内动脉发出后平直的斜向前内方，6支A1段在走行时呈不同程度的弯曲(图1)。有2支A1段近侧半呈螺旋状弯曲，发出后先向下走行，与术野垂直。在一支A1段的起始部位上方有静脉通过。这些变异给实验中满意暴露A1段的近侧段提供了难度。

　　A1在走行过程中发出穿支血管供应透明隔、前连合中间部、内囊前肢、嗅旁区及下丘脑前部等。每侧A1段发出8支(2~15支)穿支，有时还发出较长的Heubner返动脉。这些穿支多由A1段上壁及后壁发出，有研究认为左侧A1比较发达，故左侧A1穿支相对较多[4]，但在我们实验中发现，A1段左右侧发出穿支数相比较差异无统计学意义，而同一A1段近侧半分支比远侧半丰富。在A1段的近侧段我们观察的20支A1段起始部位，在其3 mm以内的血管下壁均有前穿动脉发出。A1段的远侧段分支血管相对较少，但较恒定的有回返动脉伴行。在A1 段发育不良, RAH可以同A1段等粗而与A1段混淆，给辨别和分离RAH及A1段带来很大困难。Heubner 回返动脉走行与A1 段关系密切，可伴行与A1段内侧、外侧及上下方，并借蛛网膜小梁与A1段远端连接[5]。在实验中我们发现比较容易的就能将两者分开(图1)，但在术中如果需要分离时应尽量沿血管壁锐性切断蛛网膜小梁，避免钝性分离，以免撕破血管引起并发症。在我们资料中共发现有5 支RAH发自A1 段(23.8 %)(图1 D)，在所有A1段的远侧半均有回返动脉伴行。

　　在行前交通动脉瘤夹闭时常在A1段采用动脉临时阻断。为保护分支血管以减少术后并发症的发生，有人认为，A1段中1/3 段少有穿通支发出, 此处可作为前交通动脉瘤手术时临时阻断血管的部位, 而A1段远侧、特别在前交通动脉水平2 mm 附近几乎均有RAH平行伴行[6]。丰育功1999年提出，ACoA动脉瘤手术行临时阻断时，应将血管夹放置在A1刚从ICA分叉处，以避免损伤A1穿支和RAH。也有人指出，如果术中需要阻断A1段，最好在A1段内侧组和外侧组和外侧组穿支动脉之间阻断，以降低脑损害程度。

　　眼动脉主要起始于颈内动脉，有报道眼动脉起自脑膜中动脉[7]，在本组标本中，我们发现有一支OA起自距ICA分叉处5.82 mm的A1段前壁，紧贴视神经的上方进入视神经管(图2)，国内未见相关报道。当出现这种变异时，术中如果有损伤，可引起血管痉挛或阻塞，导致视神经供血障碍，影响视力。

　　这些解剖变异提示我们在A1段特别在其近侧端分支血管较多，其形态及毗邻血管也较复杂多变，给该部位的手术操作带来一定难度，故在涉及A1段的手术操作时应该分离清楚，仔细观察，尽量避免损伤。在A1段的远侧段分支血管较少，因此在清楚辨别和分离回返动脉后，临时阻断时位置也可在ACA-A1段末端，这个部位不会影响ACA-A1段发出的穿支血液供应。

　　总之，大脑前动脉的形态与走行的变异较常见，其变异不仅与动脉瘤的形成有关，而且对手术中的暴露也有较大影响。无论分支血管还是回返动脉，损伤后都会导致严重的术后并发症，因此术中应加以保护。

　　【参考文献】

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　　[4] 巩麦林,任海军,高俊玮,等.经翼点入路大脑前动脉A1段和前交通动脉及其穿通支的显微解剖[J].山东医药,2009,49(10):21-23.

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