Bentall手术治疗升主动脉瘤合并主动脉瓣关闭不全的疗效观察

　　【摘要】 目的 总结Bentall手术治疗升主动脉瘤合并主动脉瓣关闭不全的治疗效果。 方法 回顾分析施行Bentall手术32例，其中合并马凡氏综合征16例，主动脉夹层12例(Stanford A型10例、B型1例，壁间血肿1例);术前心功能(NYHA)Ⅱ级13例、Ⅲ级12例、Ⅳ级7例。结果 32例病人中，死亡3例;术后并发症：低心排出量综合征3例，二次开胸止血1例，室性心律失常1例，双下肢肌力一过性下降1例，感染性心内膜炎1例。术后随访30例，时间3-80个月，除1例于术后第10个月死亡，其余29例均恢复良好，心功能在Ⅰ-Ⅱ 级。结论 Bentall手术是治疗升主动脉瘤合并主动脉瓣关闭不全的有效办法，改善吻合技术、缩短体外循环及深低温停循环时间、保证移植后冠脉有效灌注是提高手术成功率的关键因素。

　　【关键词】 升主动脉瘤; 主动脉瓣关闭不全; Bentall手术

　　Surgical treatment of ascending aortic aneurysm by Bentall's procedure

　　GUO Fei-jie, et al.(The Affiliated Hospital of Ningxia Medical University, Yinchuan 750004, China)

　　[Abstract] Objective To review our experience in surgical treatment of ascending aortic aneurysm with aortic valve insufficiency in 32 cases by Bentall's procedure.Methods 32 patients underwent replacement of the ascending aorta and aortic valve with composite valve vascular prosthesis and received direct implantation of the aortic graft of the coronary orifices (Bentall's procedure). The range of age was from 28 to 83 years (47±12) years. Among them, 16 were of Marfan's syndrome, 12 aortic dissection (10 cases of Stanford type A, 2 cases of Stanford type B) and 14 ascending aortic aneurysm complicating severe aortic valve insufficiency. Before operation, 17 cases were in NYHA function class Ⅱ, 10 in class Ⅲ and 5 in class Ⅳ. Concomitant procedures included Bentall and hemiarch grafting in 3 cases, Bentall and mitral valve replacement in 1 case, Bentall and ligation patent ductus arteriosus in 1 case, Bentall and CABG in 1 case.Results There were 2 cases in-hospital deaths, and 1 case death in the follow-up period. Postoperative complication included low cardiac output syndrome in 1 case, reoperation for bleeding in 1 case, arrhythmia in 1 case, central neural system complication in 1 case, endocarditis 1 case, incision infection in 1 case. Postoperative 30 cases were followed up, ranged 3～80 months, all of them recovered smoothly, heart function were in class Ⅰ～Ⅱ.Conclusion Bentall's procedure can be effective in the treatment of ascending aortic aneurysm with aortic valve insufficiency. To improve surgical technique, reduce the CPB time, decreases the myocardial injury are the essential factors to the surgical success.

　　[Key words] Aortic aneurysm; Bentall's procedure; Aortic valve insufficiency; Composite graft

　　升主动脉瘤合并主动脉瓣关闭不全，是临床上致死率较高的一种疾病。1968年Bentall和DeBono[1]介绍了采用升主动脉、主动脉瓣置换和冠状动脉开口移植治疗升主动脉瘤合并主动脉瓣关闭不全，随后Cabrol[2]和Kouchoukos[3]等人又报道了其改良术式，当今Bentall手术已成为这类病人的首选术式。我院对升主动脉瘤合并主动脉瓣关闭不全患者，施行了Bentall手术，现报告如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料：自2003年1月-2009年6月，共施行Bentall手术32例，男23例，女9例，年龄22-71岁，平均(47±12)岁。既往有高血压病史13例。入院后均监测血压，其脉压差在30 -140mmHg ，平均(76±26)mmHg。术前心功能(NYHA)Ⅱ级13例，Ⅲ级12例，Ⅳ级7例。所有患者术前均行超声心动图检查，EF值35%-45% 6例、45%-55% 7例、>55% 19例(见表1)。30例行多排CT主动脉全程重建或MRI，已明确诊断。6例50岁以上患者行冠状动脉造影(CAG)，1例示前降支中段肌桥，其余未见明显异常。

　　1.2 手术方法：患者取仰卧位，全部采用气管内插管静吸复合麻醉，胸骨正中切口，在中低温体外循环或深低温停循环下施行手术(见表2)。静脉引流管经右心房或上、下腔静脉插入，动脉灌注管根据辅助检查及术中观察升主动脉病变程度及瘤体范围而决定。其中21例行升主动脉插管，6例行股动脉插管，5例行右锁骨下动脉插管。自右上肺静脉置入左心引流管。转机当鼻温降至26-28℃时，在靠近头臂干近心端处阻断升主动脉，于升主动脉前壁“工”字形切开瘤壁，冠状动脉开口处顺行灌注4∶1冷含血心脏停跳液，心包腔置冰屑降温。根据术中测量主动脉瓣环直径及无病变部位的主动脉直径，确定带瓣管道型号，吻合带瓣管道近端。本组有31例于人工血管与冠状动脉开口相对应处，用电灼器制备一直径约12mm圆形开口，环周连续缝合冠状动脉于人工血管，先左后右，完成冠状动脉开口移植;1例患者采用纽扣“Button”法移植冠状动脉。剪取适当长度人工血管，与升主动脉远端正常血管处做环周连续缝合;对远端有夹层者先在病变血管内、外衬毡片缝合(“三明治”法)加强主动脉壁，然后将其与人工血管连续缝合。人工血管与主动脉近心端缝闭前彻底排气，开放主动脉阻断钳。心脏复跳后，再次检查各吻合口处渗血情况，必要时添加缝合。修剪主动脉瘤壁，将其缝盖在人工血管外面加强止血，部分患者建立主动脉瘤壁-右心耳通道。辅助，循环稳定、复温满意后停机。表1 32例患者术前超声心动图检查

　　2 结果

　　2.1 治疗结果：32例中死亡3例，死亡率为9.4%。2例于围术期死亡, 死亡原因：1例为肾功能衰竭，1例为重度低心排出量综合征、室性心律失常;另1例老年男性患者于术后10个月死于脑出血。全组患者经术前辅助检查及术后病理回报明确诊断马凡氏综合征16例，主动脉夹层12例(其中Stanford A型10例，Stanford B型1例、壁间血肿1例)，升主动脉瘤合并主动脉瓣重度关闭不全16例。32例患者均行Bentall手术，其中同时行右半弓置换3例、二尖瓣置换术1例、动脉导管未闭结扎术1例、右冠状动脉旁路移植术1例。术后24h引流量120-1910ml，平均(532±407)ml;呼吸机带管时间4-163h，平均(20±28)h;CCU治疗时间20-211h，平均(61±35)h。术后并发症：低心排出量综合征3例，二次开胸止血1例，室性心律失常1例，神经系统并发症1例，肾功能不全1例，感染性心内膜炎1例，胸部切口愈合不良1例。

　　2.2 随访：患者出院后通过书信、电话和门诊超声心动图检查评价治疗效果，随访共30例，术后1年内于门诊复查的患者均进行超声心动图或多排CT重建主动脉检查。病人术后终身抗凝，维持INR在2.0-2.5、PTA在35%-45%，门诊定期复查凝血功能。随访时间3-80个月，1例因脑出血死亡，考虑与抗凝不当有关，其余均恢复良好，心功能在Ⅰ-Ⅱ 级。

　　3 讨论

　　目前相关研究认为，导致升主动脉瘤合并主动脉瓣关闭不全的主要原因是主动脉瓣病变后的血流动力学异常，以及主动脉自身的病理解剖学改变。Bentall手术的手术技巧即考虑到了以上两点因素。其手术的技术要点是：⑴置换主动脉瓣，去除引起升主动脉扩张的血流动力学因素; ⑵置换升主动脉，去除病变瘤壁本身，进而彻底消除升主动脉扩张、主动脉夹层形成、破裂之隐患。

　　升主动脉瘤合并主动脉瓣关闭不全的手术指证，在大多数学者认为，当升主动脉直径大于55mm或主动脉夹层形成,是确切的手术指证。但马凡氏综合征病人发生主动脉夹层的可能性很大[4]，升主动脉直径大于45mm或每年增加大于5mm[5]，即应及早手术，但具体临床上如何掌握应用还存在争论。在本组诊断为主动脉夹层的12例病人中，有6例升主动脉直径<55mm时已形成主动脉夹层。有学者认为，二瓣化畸形与马凡氏综合征类似，升主动脉直径不能作为临床决策的唯一依据[6]。二瓣化畸形患者的升主动脉以每年0.2-0.9mm的速度扩张[7]，且单纯主动脉瓣置换并不能阻止升主动脉的扩张[8]，所以我们建议在置换主动脉瓣同时行升主动脉置换。

　　Bentall手术吻合口多，术式复杂，手术风险大，术后并发症多。我们认为：⑴体外循环技术、方式以及与术者间的默契配合是完成手术的重要保证，术中应给予充分的心肌保护。根据患者术前一般状况及术中情况，进行相应的调整，其要点是尽可能缩短阻断时间，避免二次阻断，当采用深低温停循环技术时，应将停循环时间尽量控制在45min内。⑵冠状动脉口最好采用直接吻合的办法，先左后右侧，力争一次吻合成功，尽量不使用纽扣及“Cabrol”术式，以避免吻合口狭窄及冠状动脉扭曲的发生，提高远期生存率。⑶确保各吻合口无出血，提高吻合质量;缝针应均匀、确切，助手要注意拉线的力度及方向，将缝线适度拉紧，避免切割。打结时应充分暴露好视野，避免松脱。我们建议，在近心端每完成一个吻合口后,应用停跳液灌注管在人工血管内加压灌注,检查吻合口如有漏血,立即补针。术毕检查只要吻合口无活动性出血应果断中和，针眼出血或人造血管渗血多可在中和后停止。同时，于术前备足新鲜红细胞、血小板、血浆以及促凝血制剂也是非常必要的。

　　本资料提示，当患者年龄>65岁、有主动脉夹层之临床表现、升主动脉瘤破入心包腔或胸腔、合并冠心病、急诊心内直视手术、术前心功能分级Ⅲ级以上及左室射血分数<35%是术后早期死亡的重要危险因素，与Gott[9]等报道Bentall手术结果相似。同时我们发现术后并发症的发生，特别是出现肾功能衰竭，与体外循环时间长、低血压低灌注有着密切的关系，尤以术中需加行弓部置换采用深低温停循环技术时为著。本组有1例患者，术中转机255min、阻断140min、停循环40min，于术后近期因急性肾功能衰竭死亡。随着越来越多的患者经正确诊断后行Bentall手术，冠心病是升主动脉瘤的主要合并症。本组有6例年龄>50岁的患者，于术前进行CAG，明确无冠脉疾病后行手术治疗。严把CAG指证，可以明显降低围手术期因心肌梗死或低心排出量综合征所致的心脏终点事件的发生率。我们认为，CAG的指证为当患者年龄>50岁、有反复心绞痛发作、不稳定心绞痛者，均应于术前行该检查。如冠状动脉有确切病变，则为Bentall手术的禁忌证。术后1年随访结果提示，所有生存的患者其心功能均有了明显的改善。本组患者中随访30例除1例于术后10个月死亡外，其余患者心功能均恢复至Ⅰ-Ⅱ级，与其他学者报道的结果相似[3]。术后5年的随访结果提示，本组患者生存率为90.6%，略高于国外报道的81.5%的水平;术后远期的生存情况与出血或血栓形成有密切关系。本组术后出血发生率为3.1%，略高于Gott[9]等报道的水平，可能与术后患者口服抗凝药物及定期复查的依从性有关。

　　总之，Bentall手术是治疗升主动脉瘤合并主动脉瓣关闭不全的有效手段，该术式为患者提供了令人满意的近期及中-远期疗效。

　　【参考文献】

　　[1] Bentall H, De Bono A.A technique for complete replacement of the ascending aorta[J]. Thorax, 1968, 23: 338-339.

　　[2] Cabrol C, Pavie A, Gandjabakhch I, et al. Complete replacement of the ascending aorta with reimplantation of the coronary arteries[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 1981,81: 309- 315.

　　[3] Kouchoukos NT, Wareing TH, Murphy SF, et al. Sixteen-year experience with aortic root replacement: results of 172 operations[J]. Ann Surg ,1991, 214: 308- 320.

　　[4] Judge DP, Dietz HC. Marfan’s syndrome[J]. Lancet, 2005, 366: 1965-1976.

　　[5] Gott VL, Gress PS, Alejo DE, et al. Relationship of the aortic root in patients with Marfan’s syndrome[J]. N Engl J Med, 2005, 340: 1370-1313.

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