内镜下白醋喷洒对胃黏膜肠化的诊断价值探讨

　　【摘要】 目的 探讨胃镜下白醋喷洒对胃黏膜肠化诊断的价值。 方法 139例内镜诊断慢性萎缩性胃炎及浅表性胃炎的病例，应用1.5%白醋喷洒胃窦部黏膜，1min后观察其黏膜形态的变化并记录，同时在其改变最明显的部位靶向活检进行病理检查。结果 64例病理证实萎缩性胃炎的病例中，伴肠化者35例，伴不典型增生者8例，喷洒白醋后29例伴肠化及5例伴不典型增生者白化明显，21例单纯萎缩性胃炎中6例白化明显，余未见明显白化;胃小凹以Ⅳ型改变为主，仅2例伴肠化者表现为Ⅲ型。70例浅表性胃炎中伴肠化的21例中有19例白化明显，49例不伴肠化的浅表性胃炎中3例白化明显;伴肠化者胃小凹改变主要为Ⅳ型，不伴肠化者以Ⅱ型改变为主;胃癌以Ⅵ型改变为主。胃黏膜白化的改变中，伴肠化组明显高于不伴肠化的浅表性胃炎和萎缩性胃炎，有统计学意义。 结论 内镜下对胃黏膜喷洒白醋，伴肠化及不典型增生的胃窦黏膜白化明显，胃小凹形态一过性发生变化，有助于指导靶向活检，可提高胃黏膜肠化及早期胃癌的诊断率。

　　【关键词】 白醋 ; 肠化

　　The value of white vinegar staining in the diagnosis of gastric intestinal metaplasia

　　LIANG Jun-rong, YANG Li.(The Affiliated Hospital of Ningxia Medical University, Yinchuan 750004, China)

　　[Abstract] Objective To investigate the value of white vinegar staining in the diagnosis of gastric intestinal metaplasia (IM).Methods 139 patients with atrophic and superficial gastritis were enrolled. 1.5% white vinegar were sprayed on their antrum mucosa, while the gastric pits and "white effect" were observed. The biopsy samples were taken on the white effect sites.Results 64 cases of atrophic gastritis are confirmed pathologically, the antrum mucosa of 29/35 with IM, 5/8 with dysplasia and 6 /21 without IM and dysplasia has significant "white effect". The mucosal pits of 62 patients with atrophic gastritis were type Ⅳ, 2 were type Ⅲ. 70 cases of superficial gastritis, 19/21 with IM and 3/49 without IM have obvious "white effect". The gastric pits of 19/21 with IM were type Ⅳ, 41/49 without IM were type Ⅱ. 4/5 patients of gastric cancer were type Ⅵ. The patients with IM were higher "white effect" than superficial gastritis and atrophic gastritis without IM and dysplasia. There were statistically significant.Conclusion Staining white vinegar on the gastric mucosa under endoscopy, the patients with IM and dysplasia has obvious "white effect", and the gastric pits can be shown clearly transiently which can guide targeted biopsy and be useful for the diagnosis of gastric intestinal metaplasia and early gastric cancer.

　　[Key words] White vinegar; Intestinal metaplasia

　　胃黏膜肠化是指胃黏膜表层被复上皮或腺上皮为肠上皮所代替的一种病理过程。胃黏膜肠化被认为是胃癌的癌前病变，研究表明[1]：III型肠化与肠型胃癌的关系更为密切，因此，对胃黏膜肠化的诊断和随访可提高早期胃癌的诊断率。对于胃黏膜肠化的诊断，普通内镜下诊断率较低，新的内镜技术的应用如放大内镜及NBI等对胃黏膜肠化的诊断取得大的进步[2]，但其费用高不易普及。而色素内镜的出现，不但可以呈现胃黏膜表面的形态特征，还有助于显露隐匿病变，提供靶向活检的条件，并且费用较低。因此色素内镜下提高胃黏膜肠化的诊断率成为我们研究的目标。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料:选择2009年5月至7月，在宁夏医科大学附属医院胃镜室行胃镜检查的病例，139例普通内镜下自愿接受白醋染色的病例纳入本研究，病理诊断为慢性萎缩性胃炎的病例64例，其中伴肠化者35例，伴不典型增生者8例;慢性浅表性胃炎70例，伴肠化者21例;胃癌5例。其中男72例，女67例，年龄23-74岁，平均43.5岁。

　　1.2 病例入选标准:(1) 具备常规胃镜检查的适应证且无禁忌证。(2) 对普通内镜下诊断为萎缩性胃炎和浅表性胃炎及怀疑胃癌的患者喷洒白醋。

　　1.3 内镜下诊断标准：(1) 慢性浅表性胃炎：黏膜充血性红斑、水肿，附着性黏液，出血、糜烂等特征中的一个或者几个。(2) 慢性萎缩性胃炎：黏膜颜色变白或灰白，黏膜下血管显露，黏膜皱襞细少或消失，可能伴有增生或肠腺化生等改变。

　　1.4 检查方法及判断标准:(1) 胃镜及染料：所有患者均应用Olympus GIF-260或V70进行胃镜检查，其内镜诊断由副高以上医师进行，白醋选择同一批次山西东湖牌的食用白醋，并用蒸馏水由3.5%稀释到1.5%备用。(2) 术前准备：检查当天患者空腹，检查前20 min口服2%利多卡因胶浆10ml充分清除胃黏膜表面泡沫及黏液。(3) 检查过程：对普通内镜诊断为萎缩性胃窦炎及浅表性胃炎的胃窦黏膜，进行均匀喷洒1.5%白醋20ml，1 min后由2位医师同时观察其黏膜变化情况，并记录。于白醋喷洒部位黏膜胃小凹形态变化明显处及变化不大处分别取病理活检2-3块送检。(4) 胃小凹分型标准参考Sakaki分型[3]。(5) 胃黏膜白化的判断标准：喷洒白醋后黏膜均变白，1 min后胃窦黏膜仍明显发白，则为白化明显;若1 min后发白的黏膜恢复原来的色泽，则为白化不明显。(6) 病变的最终诊断标准：病理组织学诊断。

　　1.5 统计学方法:应用SPSS 13.0统计分析软件，采用χ2检验进行数据分析。P<0.05认为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　表1 喷洒白醋后胃小凹形态与病理学诊断的关系 (n,%)

　　黏膜形态n萎缩性胃炎伴肠化伴不典型增生单纯萎胃浅表性胃炎伴肠化**不伴肠化胃癌细条状564(11.4)3(37.5)2(9.5)2(9.5)41(83.7)0(0)脑回状22(5.7)0(0)0(0)0(0)0(0)0(0)鳞片状7729(82.9)5(62.5)19(90.5)19(90.5)8(16.3)1(20)形态异常40(0)0(0)0(0)0(0)0(0)4(80)χ2值0.08*3.178*34.111P值>0.05>0.05<0.05 注：*单纯萎缩性胃炎组中细条与鳞片状比较;**浅表性胃炎不伴肠化组中细条与鳞片状比较

　　白醋染色下胃小凹形态参考Sakaki分型[3]，分为6型：Ⅰ型为圆点状，Ⅱ型为细条型，Ⅲ型为脑回状，Ⅳ型为卵圆状、鳞片状或网格状，Ⅴ1型为指状或绒毛状，Ⅴ2型可见冠状淡蓝色表现，Ⅵ型胃小凹形态异常，明显减少，分布错乱。Ⅰ型见于正常的胃体和胃底，Ⅱ型见于正常的胃窦。本组病例中病理诊断为萎缩性胃炎64例，病例分布(如表1)所示，其中伴肠化35例，伴不典型增生8例，29例伴肠化及5例伴不典型增生的胃黏膜可见明显白化，21例单纯萎缩性胃炎中6例白化明显，余未见明显白化;胃小凹均以Ⅳ型改变为主，2例伴肠化者为Ⅲ型。浅表性胃炎的病例70例，其中伴肠化者21例中的18例白化明显，不伴肠化的浅表性胃炎仅3例白化明显;19例伴肠化者胃小凹为Ⅳ型改变，不伴肠化的49例浅表性胃炎中的41例胃小凹为Ⅱ型，8例为Ⅳ型改变。5例胃癌中的4例胃小凹为Ⅵ型改变，其周围可见鳞状白化黏膜，病理提示为肠化。1例病例表现为Ⅳ型。

　　单纯萎缩性胃炎组与伴肠化组、伴不典型增生组分别比较胃小凹形态，无明显统计学意义;浅表性胃炎伴肠化组胃小凹Ⅳ型改变明显多于不伴肠化组，有统计学意义。以胃小凹形态白化情况分组(见表2)，并行χ2 检验，各组之间P<0.05提示有统计学意义。表2 喷洒白醋后胃黏膜白化情况

　　不明显合计单纯浅表性胃炎3(6.1)46(93.9)49浅表性胃炎伴肠化18(85.7)3(14.3)21*单纯萎缩性胃炎6(28.6)15(71.4)21萎缩性胃炎伴肠化29(82.9)6(17.1)35#合计5670126 注：单纯浅表性胃炎与浅表性胃炎伴肠化组比较，*χ2=44.344， P<0.003;单纯萎缩性胃炎与萎缩性胃炎伴肠化组比较，#χ2=16.503，P<0.003

　　3 讨论

　　胃癌是最常见的消化道恶性肿瘤，早期胃癌术后5年生存率可达90%以上，但进展期胃癌则不足20%。目前,我国即使在专科和大医院早期胃癌发现率仅达18%-20%[4]，而日本早期胃癌的发现率高达79%，因此胃癌的早发现早治疗是我们追求的目标，胃黏膜肠化是胃癌的癌前病变，发现并对其随访可提高早癌的诊断率。

　　对胃黏膜肠化的诊断主要靠内镜结合病理的诊断，随着内镜技术的发展，放大胃镜及NBI等可大大提高胃黏膜肠化的诊断率，但难以推广，色素内镜的出现弥补了其不足，并且也可以明显提高胃黏膜肠化的诊断率[5]。色素内镜系指通过各种途径(口服、直接喷洒、注射)将色素(染料)导入内镜下要观察的黏膜，使病灶与正常黏膜颜色对比更加明显，从而有助于病变的辨认及目的性活检。在胃疾病的诊断中，多采用美蓝染色，但有报道提出，美蓝在白光致敏下可导致DNA氧化损害[6]。

　　白醋染色是应用醋酸染色的原理，内镜下喷洒醋酸最初应用于诊断宫颈鳞柱状上皮交界处的异型增生性病变。Ottaviano[7]认为酸作用后宫颈白色上皮出现的组织学基础是宫颈不典型鳞化状细胞，不典型增生细胞等由于细胞核浆比例大,含有较丰富的染色质,在醋酸作用后细胞浆内和表层的细胞发生凝结,影响细胞层透明度,出现肉眼所见的醋白上皮,持续时间相对较长;柱状上皮在醋酸作用下也可出现一过性的醋白上皮,主要是细胞肿胀,使得血管收缩,同样减弱了细胞的透光效果,但这种变化迅速消退。Grelrud等[8]于1998年首次在胃镜下喷洒醋酸，以发现barrett食管治疗后残存的柱状上皮，之后用于胃黏膜肠化及增生的诊断，其可能的机制是喷洒醋酸后增加了上皮细胞表面不反光物质，并掩盖了上皮下的血管网，从而出现短暂的“白化效应”，正常上皮细胞出现的时间较短。对于密集的细胞、细胞核或细胞内角蛋白，白化时间则延长。

　　本研究表明，白醋染色后胃小凹形态发生改变，与普通内镜相比胃黏膜小凹结构更加清晰。其中单纯萎缩性胃炎组白化不明显，伴肠化及不典型增生的胃黏膜白化比较明显;萎缩性胃炎及伴肠化、不典型增生病例的胃小凹以Ⅳ型改变为主，2例伴肠化的胃小凹为Ⅲ型。单纯浅表性胃炎未见明显白化，伴肠化者白化明显;不伴肠化的浅表性胃炎胃小凹则以Ⅱ型改变为主，伴肠化的主要为Ⅳ型改变。对于肿瘤病例的胃小凹以Ⅵ型为主，与文献报道 [2]一致。喷洒白醋后伴肠化组的白化明显高于不伴肠化及不典型增生的浅表性胃炎组和萎缩性胃炎组，有明显统计学意义;单纯萎缩性胃炎与伴肠化、不典型增生者胃小凹形态均以Ⅳ型改变为主，差异无统计学意义;伴肠化的浅表性胃炎胃小凹的Ⅳ型改变明显高于不伴肠化者，有统计学意义。可能的机制是细胞核内染色质及胞浆中细胞内角蛋白空间结构的一过性改变，使得胃小凹形态凸显。我们还观察到大部分肠化位于小弯侧，一部分肠化部位仅存在于胃角，与Kholi等报道一致[9]。

　　综上所述，本研究发现，普通胃镜下白醋染色有助于提高胃黏膜肠化的诊断率，同时可以根据其胃小凹改变及白化情况提高不典型增生及早期胃癌的诊断率。与美蓝、靛胭脂等相比，白醋有以下优点：①操作简单，有效，安全，价廉，易于获得;②对胃黏膜无损伤;③去除染料色彩的影响，更有利于发现病变。有文献报道如联合放大内镜对胃黏膜肠化的诊断率、特异性可高达100%,因此该方法可以推广各级有胃镜条件的医院用于协助胃黏膜肠化及早期胃癌的诊断。

　　【参考文献】

　　[1] Craanen ME.Blok P, et al.Prevalence of subtypes of intestinal metaplasia in gastric antral mucosa[J].Dig Dis Sci, 1991,36(11):1529-36.

　　[2] 李易,韩盛玺,刘晓岗. 窄带成像放大内镜诊断胃黏膜肠上皮化生的临床价值[J].西部医学，2009，21(7)：1143-1144.

　　[3] Sakaki N,Lida Y,Okazaki Y,et al.Magnifying endoscopic observation of the gastric mucosa, particularly in patients with atrophic gastritis[J]. Endoscopy,1978,10:269-274.

　　[4] Yamamoto H. Technology insight: endoscopic submucosal dissection of gastrointestinal neoplasms[J]. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol,2007, 4(9): 511-520.

　　[5] 杜林枫,蒋军,杨志,等.色素内镜对胃黏膜肠上皮化生的分析及诊断价值[J].现代消化及介入诊疗,2006,11(1):59-60.

　　[6] Olliver Jr, Wild Cp, Sahay P,et al. Chromoendoscopy withmethylene blue and associated DNA damage in Barrett's oesophagus[J]. Lancet,2003,362:373-374.

　　[7] Ottaviano M,La torre P.Examination of the cervix with the naked eye using acetic acid test[J].Am J Obstet Gynecol,1982,143(2):139-142.

　　[8] Guelrud M,Herrera I,Essenfeld H,et al.Enhanced magnification endoscopy:a new technique to identify specialized intestinal metaplasia in Barrett,s esophagus[J]. Gastrointest Endosc,2001,53:559-565.

　　[9] Kohli Y，Hattori S，Kodama T，et al.Endoscopic diagnosis of Intestinal metaplasia in asymptomatic (control) volunteers[J]. Gastroenterol JPn,1979,14(1):14-8.